患者取り違え 投薬ミス

先日哀しい事故が起こりました。

2010年1月25日   提供：読売新聞 

排尿剤のはずが降圧剤、薬取り違え患者死亡…愛媛・新居浜



　愛媛県立新居浜病院（新居浜市）は２４日、同県四国中央市在住の８０歳代の男性患者に、誤って別の患者の家族が持参した降圧剤を投与し、その後、男性が死亡する医療事故があったと発表した。病院は「誤投与によって死亡した可能性が高い」として男性の家族に謝罪、病院からの届けを受けた新居浜署が司法解剖して死因を調べる。

　同病院の発表によると、男性は肺に水がたまる症状で２１日に入院。５０歳代の女性看護師が、別の病院で処方された排尿剤を家族に持参させるよう男性に依頼した。ところが、この後、たまたま別の患者の家族が届けた降圧剤などを、看護師が男性用の薬と勘違いし、２１日夕と２２日朝に投与した。

　２２日午後１時２０分頃、男性が右胸の痛みを訴え、血圧も低下したことから、薬を取り違えていたことが判明。一時は容体が回復したが再び悪化し、２３日正午過ぎに死亡が確認された。

　看護師は男性と別の患者の両家族と面識がなく、薬の入った袋には別の患者の名前が書かれていたが、受け取った後に薬剤だけを取り出しており、男性用と思い込んだという。担当医師も投与前に薬剤を確認したが、別の患者用とは気づかなかった。酒井堅院長は「本人確認の方法を見直したい」としている。

ニュースで　ちらっと見たときには…　
人事には思えず…
誤投薬をしてしまった看護師，亡くなられた方…その家族。

あたしにも　起こりうること。
充分　気をつけなくては　ミスがミスではない。
うっかりが　過失致死になる。

改めて　看護業務にはミスは許されないことだと考えさせられた。

…だけど…

この新聞記事を読んで　愕然とする。
この病院の　ずさんさに　びっくりする。

確かに　忙しさに　追い立てられ　時間に追われ
日々の　ルーチンを　こなすのに　精一杯で　余裕がない。
それは　どこも　同じだと想う。

家族に　持参薬を　持参させるのは　入院時ありうること。
きちんと　管理すべきだし　その処方袋や　薬袋にも　名前が書かれているはずである。

どうして　そんなことが…
面識もないものが　大切な薬を扱い　そのまま　患者さまの口に…

患者さまは　看護師が　与えれば　口をあける…疑問にも思わず内服するでしょう。

明日は　我が身と　想ったけれど…

これは　違う。こんなことは　あってはいけないことだ。

うっかりが　招く　ちょっとの確認を　怠ったことによるミス

あたしも　しっかり　確認を怠らず　業務をこなさなくては…。
ミスを　忙しさという言い訳には　絶対にしちゃいけない。

改めて　考えさせられた事件でした。

亡くなられた８０歳代の患者さまの　ご冥福をお祈りします。

桃ちゃん、わたしもニュースで見てビックリしました・・・。私もお薬はナースステーションに預けられてて、毎日一日分を渡されて飲んでますが、そんな毎回ちゃんと確認して飲んでるわけではありません。安心して信じて簡単に飲んでます。
でも点滴や注射の間違いで死ぬ事件はちょくちょく聞きますけど、たかが(！？ではないですが・・・)飲み薬の２回の間違いで人が死ぬ・・・って事があるんですね・・・。怖いなあ・・・。
看護婦さんやお医者さんは人を助けるやりがいのあるお仕事やけど、本当に責任重大な怖いお仕事なんですね・・・。

[猫づかい]

こんばんは。
このニュースは私も読みました。
こんなことが本当にあるのかな、と思ってしまったのですが。。。現実に起きてしまったことですね。
患者の立場からすると、確かにＮｓ．さんからお薬を出されればよほどのことがない限りそのまま飲むでしょう。本来であれば、患者自身も自分が飲んでいる薬について、最低限必要なチェックはすべきなんだとは思うのですが、難しい方もいらっしゃるでしょうし。。。
もう二度とこういった事故が起きないことを願ってやみません。

私もこのニュースはちょっとビックリしました。。
看護師さんも年配のベテランさんと言っていい方だったみたいですし
医師の方のチェックも入っていたと報道されていたのに
なぜこんな事が。。。と思いましたね。

入院経験からすると医師、看護師、患者（家族も含めて）の
三者が全員で病と向き合うべきだと思うんですよねぇ。。
今回の場合、その三者の面識が薄かったって事には
ちょっと問題があると思いますね。

[もーろーろー]

命を預かる仕事。
それは、大変なことだと思う。
患者さんは、早くよくなりたいと思うし、家族もそう。
医師、看護師も願ってることだよね。

だから、ずさんではいけない。
人の命にかかわる仕事のすごさ、プレッシャーはわからないけど
今後、二度と起こってほしくないですね。マッチ☆

おはよう♪

普通？のお仕事なら「ミス」や「間違い」ってあると思うけど、
言い方は悪いけど、「こんな小さなミス」でも許されないプレッシャーの中でのお仕事を、桃ちゃんもしてるんだな…って。

今日も１日がんばろうね（＾＾）/

空みるくちゃん

ごめんね。
今 入院してる 空みるくちゃんには とても 怖いニュースだったと思う。
こういうニュースを見て更に身を引き締める想いです。
同じことをしないように 医療従事者は 思ったでしょう。
空みるくちゃん 安心して入院生活を送ってね。

カラカルさん

誰も ミスしようとしてミスをする人は いませんよね。
けれど このようなことは 二度と起こしちゃいけないことだと
想います。

改めて業務を見直す良いきっかけと できたら。

自分で飲んでる薬の管理も 病院が変わったことで
見慣れない薬があっても年齢もありますけど…
何の疑問もなく 飲んだのでしょう。
いろんな条件が重なった哀しい出来事です。

ＴＯＭＩさん

このミスの その後…ほんとは とっても気になります。
これに 携わった看護師 担当医師 その病棟
そこに入院されてる患者さんたち。
亡くなられた方の ご家族。

とても辛い状況だと推測されるので…。
全ての方に良い方向にと願うけれど。不可能だよね。

マッチ☆

こんなことがあると医師，看護師 誰を信頼すればいいの？
って とっても 不安になると思う。
マッチも お薬を 飲むときは きちんと薬局で説明されるはずなので…確認！確認！で 間違いのないように飲んでね(*^-^)

けんちゃん

はい！昨日も頑張って来ましたよ〜〜。

残業だったけど ２１時までには 仕事終わらせるぞぉ〜！って。

元気に毎日頑張れてます！
けんちゃんも！今日も頑張ろうね！！

[e320]

ミスは誰しもあること
でも、許されない日常にいる桃さんたち・・・

大変なストレスと緊張感の連続だと思います
病院の管理体制や、危機管理はボクにはわかりません
この事故の原因がずさんさなのか？
注意不足だったのか？

裏側には人手不足や厳しい勤務態勢もあって・・・
機械ではない、生身の人間がするお仕事だけにね

桃さん くれぐれも身体に気をつけて
無理しないようにね

ミスの許されない世界は過酷だと思います。
そんな世界でありながら、ミスを起こしてしまう職場環境、即ち、
>確かに 忙しさに 追い立てられ 時間に追われ
>日々の ルーチンを こなすのに 精一杯で 余裕がない。
というような環境は改善しなくてはなりませんね。

犠牲者や過失者など、人を不幸にさせないためにも。

「ミスしないように！」と意識高くもつことも大切ですが、
ミスする環境、またミスを誘発する動機など、そういう面からも、
対策を講じなければならないと思います。

僕の記事をトラックバックさせていただきます。
よかったら、見に来て下さい！