国家の品格について

不二家と品質管理

不二家で期限切れの牛乳をつかったことで世間の非難を浴びています。残念なことです。ブログで1日ぐらいいいではないか。捨てるのはもったいないという意見も見ました。


わたしはこのニュースを連日聞いていて信じられない思いがしました。私の常識から言えばあるケーキを作るのに生産計画があって、その計画によって材料の調達をし、いつ入荷した○○ロットの牛乳と、△△ロットのたまご、××ロットのクリーム・・・・・・といった材料の指定が伝票やコンピュータで指示があり、使用期限の確認などは材料を指定するときにチェックされ、作業員はこれに従っていればどの材料を使用するかなど考える必要も無いものと思っていました。そして二重チェックとして材料を受け取った従業員が期限切れに気づくというようなシステムになっていれば、管理システムの欠陥として現場は大騒ぎになっていたはずです。自動化、ライン化した工場なら自動倉庫からコンピュータの指示で自動的に送り出されて配膳されるようになっているのではないでしょうか。まして先入れ先出しも行われていなかったと聞くにいたっては生産計画など無いに等しい状態だったと推定しています。

こんな管理下では1日どころの期限切れ出ではなく、何日も過ぎて、かびてしまったり、腐ってしまって捨てざるを得なかった材料や製品も多数あったのではないでしょうか。1日過ぎたのを捨てるのがもったいないなどというのは小さなことだったのではないでしょうか。こう考えるとこれでそこそこの利益が出ていたということは、この業界は随分利益率のよい業界なのだな〜と、感心します。他の業界では材料を含め不良在庫を減らすのにどれだけ工夫を重ねているかというのに。

おそらく原価管理もいい加減などんぶり勘定だったのでしょうね。普通はこの生産管理システムはコンピュータであろうと、人力であろうと製造原価管理システムと材料費として直結していますから。一つの製品の原価など考えない大福帳のような管理だったのではないかと想像します。


品質管理というものを考えてみたいものと思います。わたしは食品の製造に携わったことが無いので、詳しいことはわかりませんので自分が扱っていた製品の品質管理に置き換えて考えると、管理する項目は大きく二つに分かれます。

ひとつは全品検査できる項目、例えばそのものの目方、出来栄え、機能、性能などです。もうひとつは全品検査できない項目です、たとえば寿命試験、破壊限界試験などです。寿命試験はその製品を動作させ、こわれるまでに何が起こるか、いつ、どんな壊れ方をするかを調べるわけですから、調べた製品を売ることは出来ません。破壊限界試験もどこまで力を加えれば壊れるかを調べるので、徐々に力を増しながら壊れるまで試験して、壊れ方を見ます。同時に作った同じ製品を製品を同じやり方で試験してもサンプルごとに結果にばらつきが出るのが普通です。

全品検査できない項目については仕方が無いので、同じ条件で、同じ作り方で作った製品は全て同じという前提で、抜き取って試験します。この前提条件が変わったら、試験はやりなおしです。全てをやり直す場合と、部分的にやり直す場合がありますが、やりなおさねばなりません。

牛乳の使用期限などというのも、寿命試験に似ているのではないかと思います。一定の条件の下に毎日、細菌の増え方や、そのほかの項目を監視しながら試験して、風味に影響が出始める日数、細菌が急に増えだす日数、更に増え食中毒に至るレベルになる日数などを沢山のサンプルについてしらべ、サンプルのバラつきを統計的に処理して、絶対に確実な日を出していると思います。

全品検査できない項目の関しては、同じ条件、同じ作り方のものはほぼ同じ結果が出るとうことが大前提ですから、条件、つくりかたを全て列挙して管理項目に掲げその標準の値と許容偏差を決め、決められた偏差をはずれたものは全て不合格として採用しないというのが品質管理のやりかたです。今回のような使用期限を過ぎたものを使うなどというのは、言語道断ということです。牛乳だって期限はおろか、一度でも規定の保管温度を超えたものなどは同じに扱うことはできないはずです。


もう一つこの管理体制で心配なことは、追跡調査ができないのではないかということです。これ以上はできないと思うほどの品質管理をしていても、やはり条件をすべては列挙できていないということから試験漏れや管理漏れが起こり不良製品が出荷されたしまいます。いまだにリコールが絶えないのはこのためです。このときに例えば牛乳なら、○○牧場で××日に生産したものはどの製品で、どこと、どこに出荷したかを追跡できるかが重要になってきます。これができないと原因の究明や対策範囲の設定が難しくなります。この管理体制ではこういうということがはなはだあやしいということです。


今回の事件でもうひとつ納得がいかないのが官の対応です。食品衛生法は事件が起こらないと立ち入り検査が出来ないのでしょうか。保健所などが立ちることが出きるのではないでしょうか。　これだけ粗雑な、無管理の状態に事前に気づかないのはなぜか。今になってえらそうにいう資格など無いと思います。つまりそういう能力も、意思も官僚には無いということではないでしょうか。ならばたくさんの公務員をこの仕事にかかえておく必要は全く無いと思います。三人の死亡事故となったカラオケ店の火災で判明した防火設備の不備について、建物の使用目的が倉庫だったから立ち入り調査をしなかったと言い訳をしている消防署がありましたが、調べてみたら、その消防署の職員の親戚で、職員も利用していたという話と似ていますね。

こんなに粗雑な管理を事前に検出できることこそ、市民が官に求めるものではありませんか。

パロマ第三者委員会の報告

パロマのガス湯沸かし器の中毒死事故があいついだことに対して、パロマが設置した第三者委員会の報告が出されたとのニュースをを見ました。製品については欠陥ということはできないが、事故が起きた後の対応に欠陥があるというものでした。


この報告は伝えられている通りだとするとおかしいと思います。なぜ製品としては欠陥といえないのでしょうか。報告書の後半に指摘しているとおり、会社は危険性を知らせ、総点検をすべきだったとというような製品だったのです。また報告書でもはんだの欠陥で故障が多発したことを認めています。製造物責任法施行前の製品だから欠陥ではないという理屈は納得できません。以前でも以後でも欠陥は欠陥です。ただ過失の立証責任が製造者に無いとか、賠償責任を問われないということは違います。


三菱自動車のタイヤ脱落事故では運輸省に対する虚偽の報告で、虚偽があったことを認めながらも国が正式に要求したもので無い以上有罪にはできないという判決がつい先日ありました。国家権力で個人や民間企業を裁く以上、有罪要件を厳格に判断するのは当然のことで、情緒や恣意的判断で左右されてはなりません。判断の当否は別としてこういうケースがあるということは納得できナス。この件は上告し上級審の判断を仰ぐようです。


しかしこのばあいはパロマの責任を言っているのではなく、製品の品質が欠陥にあたるのか否かをいっているのです。このレベルの問題が生じたとき欠陥であるとの認識で全社が動くことが大切ではないかと思います。そこがこの問題を大きな悲劇に発展させた岐路であったと思います。



問題が発生した後の会社の対応については、問題が大きくなった直後にこの会社はおかしいとわたしが思ったことがそのまま報告されているようです。
同族会社の弱点がそのまま出てしまった結果ではないでしょうか。同族会社は優れたリーダがいれば効率も高く大変良いところがあると思いますが、凡庸な人に率いられるとこのようになってしまいます。へつらう人が見抜けない、良いことだけをあげ、悪いことは後回しにする、こういったことになっていたのでしょう。


とくにこの中で大切なことはサービス、補修を自社のコントロール下に置かなかったことだと思います。製品の安全というのは補修の仕方、使い方でいかようにも変わるということを全く理解していなかったことではないでしょうか。自分の大事な製品を、自分の会社の名を冠ぶせたサービス会社の人が勝手な改造していながら、それを指揮監督しよう動くことも、する意思もなく、自分とは関係が無いと、事故があった後でさえ言い張ったことです。パロマサービスという会社が改造したのに対して、下請けでもなく、資本関係も無いからパロマの責任ではないと社長が公言したした点です。


この人には人の命に危険が及ぶような仕事を任せるわけにはいかないと、強く感じました。今日現在も社長のようです。資本の論理で多数の株を持つ限り、彼自身が適任でないと自覚して辞任せぬ限り、彼を退けることは誰も出来ないでしょう。製品が売れなくなって社会がこの会社の退出を迫るしかありません。


先日新幹線で名古屋を通過しました。パロマのビルは新幹線からは数キロも離れているようですがはっきり見えます。パロマの文字が読めます。こんな大きな会社に育てた創業社長なら今回の事故をどう裁いたろうか、この会社にも沢山の従業員がいるだろうに、買い取る人がでてくれば路頭に迷わずに済むのにと思いながら見ていました。


役所の責任にも言及しています。当時の通産省では死亡原因がこのガス器具であるとと認識していたということですが、今日のインタービュに出てきた役人は再発防止策としてメーカからのこの種の報告を義務付けるようにしたといっていました。認識していながら何の措置も取らなかったことと、報告を義務付けることとは関係ありません。数百件も起こったら何とかするとでも言いたいのでしょうか。こういう事故は一件を大切にしてそこから何を汲み取るかです。


シンドラー社の事故も同じです。役人は報告ばかり要求して自分は何もしないというのが習い性です。こういった横着な会社の処置は役所に期待しても再発が防げるとは思えません。役所に期待したいことは集まった報告を加工しないで早く公表することです。対応がまずい会社は社会から早く退出してもらうほかありません。

シンドラー社長辞任

シンドラーエレベータの社長が引責辞任しました。理由は事故後日本社会との対話が適切ではなかったということだそうですが、どうも納得がいきません。あの態度に日本のエレベータ設置者がみんな警戒し受注が急減したためでしょうね。こういう会社は早く社会から退出してもらうに限ります。

ところで事故原因の調査はどうなったのでしょう。今回は刑事事件として警察が現場を押さえ調査していたようですが、報道によるとブレーキをすぐ取り外して警察に持ち帰って調べたようですがその限りでは異常は見つけられなかったようです。どういう判断でこんなことをしたのでしょうか。理解に苦しみます。

電気機械システムの異常動作の原因を調査した経験によると、このようなたまにしか起こらない異常の調査は現場を出来る限り事故が起こった状態のまま保存することです。そして何がどのように作動して異常が起こるかを観測できる態勢をとって根気強く再現させることがとても大切です。再現させることが出来そのときの内部状態を把握できれば、ほとんど解析できたといっても良いと思います。再現しなければ色んな条件を変えて再現を試みます。電源電圧、温度、負荷、操作順序等を変える、外来ノイズを加えるなどです。時には何ヶ月もかかることがあります。

再現できなければ原因をつきとめることはできません。いくつかの要因は考えられてもそれはあくまで想像でしかありません。現場で同じことを起こして見せたことは違います。他の場所で似たことを起こしてもそれが現場で起こったことと同じ場合もありますが、必ず同じとは限りません。物理的な原因がわからなければ責任がどこにあったかを突き止めることも出来ません。

再現できたというニュースは聞いていません。警察は現場を押さえながら再現もしないままブレーキをはずしてしまったのではないでしょうか。同じものを再度取り付けても全く同じ状態に取り付けることはできません。現場のエレベータは既に他社のエレベータに取り替えられて運転を始めてしまっています。現場での再現はもはや不可能になっています。日本製品の品質の良さはこういう地道な調査に支えられて進歩してきました。日本にはこういった事故解析の専門家がたくさんいるのに残念です。

シンドラー社は近く報告書をだすといっているそうですが、どんな結論になるのでしょうか。警察の調査はどう進んでいるのでしょうか。

追伸
ここまで書いて新聞の社会面を見たら、シンドラー社はブレーキの故障が原因といっているようです。わたしはエレベータに関する常識が無いので良く分かりませんが、エレベータの仕組みというのはこんなものなのでしょうか。つまりモータにはいつも電気がはいっていて、ブレーキが解除なり故障すればドアが開いていようが、停止ボタンを押そうが、勝手に動いてしまうのでしょうか。もしそうだとしたら故障に対するシステムの冗長度が全く無いことになります。こんな危険な乗り物はないことになります。シンドラー社だけが特殊なのでしょうか。

ロープウエーのばあい牽引索は常時回っていて、ゴンドラを動かしたいときは牽引索をつかんで動き出すようになっています。それでも止まってる時はゴンドラに牽引力がかかってはいません。わたしはエレベータは操作ボタンの状態或いはドアやその他の制御状態に応じてモータに電力の供給が制御されているものとばかり思っていました。そしてブレーキがあるとすればそれは補助的なもので暴走を食い止めるためとか、予想外の重量が掛かったときの位置ずれ防止、落下防止などではないかと思っていました。

私の知る限りではビデオテープレコーダの一部にテープに一定の張力を与えておくために巻き取りールのモータに電力を供給しながら、供給リールにブレーキをかけてテープを止めておくという場合があります。

今回の事故では救助に当たった消防の方が自転車を取り除いたら最上階まで上昇して天井にぶつかって止まったということだったので、制御コンピュータの誤動作と推測しておりました。もしこのあたりのエレベータの一般常識をご存知の方がおられたらお教え願えないでしょうか。

飲酒運転に3億8千万円の賠償判決

飲酒運転に3億8千万円の賠償判決がでました。でも服役中の犯人に支払い能力はあるのでしょうか。普通の人なら支払い不能です。一生払い続けるのも引き起こしてしまった結果から見てしかたがないとおもいますが、被害者やその家族から見ると判決が出ても空証文では何の助けにもなりません。


任意保険では無免許と、飲酒運転では保険金が支払われません。恐らくこの二つを認めることで安易に無免許や飲酒運転を許すことになるのを恐れてのことと思いますが、被害者の立場になって考えるとこんなひどいことはありません。酒酔い運転も、スピードの出しすぎやわき見運転でも被害には変わりありません。


これを正すのに、保険会社は賠償金を加害者に代わって被害者に支払い、その金額を加害者から取り立てることにするのはどうでしょうか。そして免許証を取得、更新するときに保険加入を義務付けるのです。


現在自動車保険は車に対して掛ける事になっていますが、そもそもこれがおかしいと思います。事故は車が起こすのではなく、人が起こすのです。保険を人に掛け、免許の条件にし、無免許や飲酒といった悪質運転にたいしては契約違反で生涯取る立てることで、こういった事故を防止し、かつ被害者に対しては正当な補償ができるような仕組みが必要ではないでしょうか。


飲酒やその他の違反を繰り返している人には保険料率を高くし、あるいは契約拒否することで、この仕組みの中で違反や事故を抑止し、また善良な運転者の負担を軽くすることを考えるべきだと思います。元々運転者の賠償責任を肩代わりするための保険ですが、そろそろ加害者のための保険から被害者に対する保険に変わってもらいたいと思っています。

飲酒運転

わたしも運転し、お酒も好きで酒の失敗も重ねてきましたがすが、３０年以上飲酒運転したことはありません。剣道家には酒豪も多く、稽古や試合の後酒が出ることも多いのですが、車を置いて帰ってもよい時は置いて帰り、翌日取りに行きます。そうでなければお茶で談笑します。最近は運転ですからと断るとそれ以上すすめられることはなくなりました。


博多で起こった、追突で海に落ちた車の三人のお子さんの事故。ほんとに胸が痛みます。母親が４度海にもぐり２人を救出４回目は車が沈み３人目は救助できず、しかも救助した２人も助からなかった。あらん限りの力を尽くし、必死で救助した両親の姿、思うだけで胸がかきむしられる思いです。


報道によると加害者は酒を飲んだ後、タクシーを呼んで家に帰り、あらためて飲みに自分の車で出かけ、飲酒を重ねドライブに出かけて事故を起こしたということです。しかも事故を起こしてから被害者の救助に加わることもなく逃げています。出かけた先で酒が出てついにといった事情でもないようで、まさに法を頭から無視した行為がこの重大事件を引き起こしています。


以下に飲酒運転のトラックに追突され最愛の二児を亡くされたかたのHome Pageがあります。参照してください。
http://www.ask.or.jp/ddd_inoue.html


日本語では故意も偶然も一緒にして事件と呼びますが、英語では偶然はアクシデント、故意はインシデントと区別します。これは正にインシデントと呼ぶべきものではないでしょうか。わたしはこの加害者は常習飲酒運転者ではなかったかと推定します。そうでなければ一旦帰宅してから車で出かけると言う狂気の沙汰は考えられません。日頃彼の行動を見ている家族や同僚は気づいていなかったのでしょうか。かれに飲酒運転を制止し、車を取り上げることが出来なかったのでしょうか。博多というところは少々の飲酒は大目に見るという気風が残ってはいなかったのでしょうか。


２０年ほど前まだこれほど飲酒運転撲滅が社会の中心課題になるまえでしたが、わたしは仙台の郊外にある工場の品質管理部門を担当したことがあります。公共交通機関が不便で従業員の殆どがマイカー通勤をしていました。その工場ではどの部課も歓迎会、忘年会といった宴会は必ず近くの民宿や国民宿舎を借りて一泊するという慣わしになっていました。マイカー通勤の従業員に心置きなく楽しんでもらい、飲酒運転をなくすためです。少し会費は上がりますが、安全にはかえられません。



危険運転致死罪というのが制定されてよいことだと思っておりましたが、これの適用には幾つかの前提があってこの事例には適用がむつかしいようです。福岡市では飲酒運転が発覚すると即刻免職にすると市長が宣言していましたがしっかりやってもらいたいものです。でも飲酒運転、ひき逃げそのものが殺人未遂行為、結果が死亡事故であれが殺人というわけにはいかないものでしょうか。