国家の品格について

官が民を指導するなんてどうして言えるのか

何かが起こるとよく官が民を指導するといいます。またマスコミも官は何をしているのかといい官の責任を追及します。官尊民卑の思考になれてこれを無責任な丸投げと言ってはいけないと思います。はたしてそうでしょうか。



プールで残念な事故が起きました。プールを運営していた人たちは管理会社に丸投げしていたことが無責任であるというマスコミの論調ですが、はたしてこの人たちが直接調べていたなら危険性を察知できたのでしょうか。あるいは契約先のやっていることをこの人たちが現場でチェックしていれば問題点を見つけることが出来たのでしょうか。水難訓練の講習を受けた監視員が一人も居なかったというような書類をつきあわせれば見つけられることは出来たかもしれませんが。



金網がはずれたら死亡事故が起こるかもしれない。針金で留めることはボルトでとめることに比べ危険性が高いからこれは危ないと察知できたでしょうか。また現場の監視員がこの危険性を教育されていて何が異常で、異常のレベルに応じて適切な訓練を受けていているか判断できるでしょうか。



恐らく出来なかったと思います。公務員は数年で異動します。昨日まで水道料金や議会など無関係なことを担当してきた人がいきなり、教育委員会に異動したらその職務の中にプールも入っていたというようなことが実態ではなかったでしょうか。公務員の実態ーただ予算を取ってくることだけが仕事で、現場も見ず、汗もかかず、手も動かさないで自分の任期が過ぎるのをひたすら待つーということでは絶対に見つけることは出来ません。



わたしが品質管理を担当してきた経験からいうと何かが起こる前に、その兆候やポテンシャルを見つけるのはかなり研ぎ澄まされた感覚、経験、それになにより熱意が必要です。これは一酸化炭素事故で実際に死亡事故を目の前にしながら手をこまねいていたのに比べ非常に高度な能力が必要となります。こんなことは数年毎に異動する公務員に期待するほうが無理です。



これまでにプール建設以来、このプールに携わった人の中で誰ならこのポテンシャルに気づくチャンスがあった人は誰かと考えてみるとそれはメーカの人ではないでしょうか。労災事故ではハインリッヒの法則があります。一つの死亡事故の背景に29件の重大事故があり、さらにその背後には300件のヒヤリとした事件があるという法則です。



プールを作ったメーカはおそらく過去の事故事例やヒヤリ体験などを持っているはずです。経営者に品質第一のセンスがあり、過去の事例を役立てようとすればこのような能力を持った人の育成が可能です。過去の実績や、信用が重んじられるゆえんです。
あるいはプールの管理を専門にやっている会社があってその会社が危機管理の専門家を育てているならそれも可能でしょう。こういうことには専門性が必要です。社運をかけて育てなければ育ちません。


官に専門性を持たせ責任ある仕事を期待するのは無理ではないかと思います。危機管理専門の民間組織を育て、それに適切な費用を払ってチェックさせる、そして責任をとらせることしかありません。わたしはこの事件の最大の原因はプール管理業務の発注の仕方、発注先の選択が正しくなかったことにあると思います。


最近起こったことで残念なことが２つあります。監査法人が不正に絡んで、不正決算を見抜けなかったことと、建築確認に会社が構造計算の不正を見抜けなかったことです。いずれも高度な専門性の必要な監査業務です。プールの安全管理もこれに劣らず専門性が必要です。官に頼らない民間のチェック機能が正しく機能しなかったことで、これからの日本のために残念でなりません。こういう会社は早く世の中から退出してもらって、強い会社が育つことを祈りたいと思います。


おそらくこの一件も競争入札だったのではないかと思いますが、こんなことが仕様書に書けるのでしょうか。安ければいいというものではありません。官が民を指導するなどという思い上がったことをやめ、民の力を借りる工夫を入札制度上もすべきだと思います。

公務員の無責任さ

離任の挨拶に、「お陰さまで在任中大過なく過ごせました」ということが決まり文句になっていますが、こんなことでよいのでしょうか。公務員はあまり進取の気性のない人が求める仕事かもしれませんがそれにしてもひどいと思いませんか。


市営のプールで小学生がポンプの吸水口に引き込まれてなくなりました。その管理体制の無責任さを問われています。
この事故にあわてて文部科学省が通達を出して調査したところ全国で千数百箇所のプールで吸水口のふたが固定されていないなどの事例が報告され文部科学省がショックをうけたという記事があります。今回の通達は過去の死亡事故の再発防止策として出されていた通達のフォローアップです。
一片の通達を出して実行されたかどうか確認もしないで、言いっぱなし、聞きっぱなしになっているのです。

ガスの一酸化炭素中毒死事件も21件の中で唯の一件も一酸化炭素発生因を警察の捜査で突き止めたものはありません。一酸化炭酸ガス中毒死と判明すれば、その発生因は先ず第一に考えられるのはガスそのものか、不完全燃焼です。この騒ぎが明らかになってから銀座の事件で再現実験をしたら数分で致死濃度になったということですから事故発生当時最も疑わしいものの再現実験さえしていなかったということになります。もし誰かが犯罪を目的として改造していたならば、その犯罪を見逃していたことになります。何件かは時効が成立しているのかもしれません。


しかもそれがある遺族が再捜査を求めるまで20年にわたって21件も繰り返されていたとは信じがたい怠慢です。


社会保険庁では未納率をよく見せかけるために違法なことまでして、2千名を超える人が処分を受けました。


なぜこのようなことがあちこちで起こるのでしょうか。公務員に競争がないこと、責任を問われないことにその元があると思います。最近中国の共産革命を内側から描いたドキュメンタリ「ワイルドスワン」を英語の勉強のため翻訳と原文で読みました。毛沢東のすさまじい破壊の歴史と共に、役人の腐敗が述べられています。共産主義国家では全てが公務員ですから国全体で上のようなことが実際に起こったのです。


役人につける薬は結果責任を確実に問うことだけですがこれも大して期待できないとすれば、できるだけ小さな政府にして、民間にやらせ、不真面目な民間は早く退場させるというのが最もよいのではないでしょうか。

パロマの無責任さは変わらない

パロマの報告書が出されました。事故が発覚したときのブログに予測したとおりの報告です。

製品に故障が多発した。それを知りながら改造した製品はもはや自社の製品ではないとして死亡事故を知りながらも無視した。改造したのは自社とは別の人たちで、パロマは改造指示はしていない。故障が多発したことと死亡事故を無視したことは悪かった。テレビや新聞の報道を要約すると以上のようになります。


真の原因が自社の製品の故障とその故障に対するパロマの対応の悪さにあり、それをパロマが迅速に対応せず消費者との苦情に窮したサービスマンが一時しのぎに改造をした。消費者がパロマのブランドを信じて使い無念の死を遂げたことが完全に抜け落ちています。パロマサービスという会社がパロマと無関係の会社とは消費者の誰が思うでしょうか。サービスマンの安全に対する認識の足りなさも勿論問題ですが、これさえも自社のサービスを担当する人に対するパロマの教育不足と言えるものです。


市場における製品の信頼性の維持は自社の責任と今もってなお考えていないようです。販売店や、特約店にサービスを委託していようと、サービス会社に任せていようと、製造者の責任が消えることはありません。故障しながら部品も供給せずにいたら、サービスマンや販売店は顧客のクレームにどのように対応すればよかったのでしょうか。


報告書の中には老朽化という言葉もあるようですが、本体部分つまり燃焼部分や熱交換部分、いいかえれば安全装置が組み込まれる以前のガス瞬間湯沸し器の機能が作動しておれば老朽化したとは考えず使い続けたいと思うのは当然です。一部の部品がないために全部を捨てなくてはならないということはほんとに悔しいことです。


まさか部品の供給を断って、新品への買い替えを販売店に督励していたということはないでしょうね。


実は私の家の給湯器も（屋外設置型ですがパロマではありません）設置して１２年経って点火しなくなりサービスマンに見てもらったところ、基板の不良で、基板はもう無い、サービスパーツの供給は経産省の指導で６年です、とこともなげに言って帰りました。でも同じメーカのものを買い換える気は起こりません。経産省、もとの通産省の指導は少なくとも６年ということであり、この指導を元に使用者の権利を制限するようなことをしてはならないという注釈がついていたはずですが。


全国各地で２１件も一酸化炭素中毒事件が起きていながら、一度もその発生源も突き止めていなかった警察の怠慢も唖然とします。マスコミは経産省の縦割り行政の連携の悪さを問題にしていますが的がはずれています。死亡事故ですから統計の問題ではなく一件一件を徹底して調査すべきです。警察は必要があれば現場を立ち入り禁止にも出来るし、証拠品の押収も強制調査も出来ます。発生因を調べていれば改造の事実も、改造した理由もつきとめられていたはずです。それを一人の遺族が１０年も経って一酸化炭素中毒と知って警察庁に再捜査を申し出て明らかになったというから言葉もありません。

パロマ工業は早々に社会から退出を

シンドラーに続きまた無責任な会社が現れた。パロマという日本の会社というから驚く。１９８０年代から２７件２０人の死者。１５人の死亡が明らかになった段階での、社長の記者会見で同社の製品の問題ではないと言明している。ことが15人もの死亡事故であるだけに、この社長の下では製品安全などまったく望むべくも無いというのが、新聞を見たときの印象である。

原因は不正改造にあり、不正改造を行ったのはサービス会社の社員である。そのサービス会社はパロマサービスという社名ながら、パロマ工業とは資本関係も無く、下請けでもない。したがってパロマ工業には責任は無いと言い切っているようである。逃げの一手というほはない。よくこんなことがいえたものである。

こんなことがまかり通るなら、消費者は消費者が直接接する販売会社、サービス会社がまず資本関係にあるかをしらべなければ、物が買えないことになる。アフターサービス、ことに安全に関するものは製造者の責任で実施するものであるという自覚も責任も無い。指示を守らなければパロマの文字をサービス会社からはずさせるぐらいのこができないのであろうか。

不正改造を禁止すると一片の文書を出して済むならこんな簡単なことは無い。おそらく誰も好き好んで改造するとは思えない。安全装置の誤動作で消費者から苦情がでているのにもかかわらず、パロマ工業が適切な対応をしなかったとか、サービスパーツが入手できずに苦しんだとか幾つかの原因があったのではないだろうか。全国で不正改造が行われているようだが、全国のサービス組織で改造でしのげるとの裏情報が常識になっていたことはないだろうか。

この社長は改造をしたサービスマンに直接あって改造した真の動機を聞いたことがあるのだろうか。また改造を禁止した文書は末端のサービスマンに確実にとどいていたのだろうか。改造が死亡事故に直接むすびつくことをサービスマンは知っていたのだろうか。少なくとも自社に問題ないと言明する前にこれぐらいのことは調べてからものを言ってもらいたいものである。

マスコミは官の怠慢を責めているが、こんなことをするから規制が厳しくなり役人天国になる。こんな会社は社会から退出してもらうしかない。戦後の日本の産業界が、外国のさるまねとの悪口雑言に耐えながら品質で世界を席巻して今日があるのを知っているのであろうか。シンドラーをけしからんという資格も無い。まことに情けない。創業家の三代目と四代目ということであるが、「売り家と唐様で書く三代目」と川柳にあるように早々に退出してもらいたい。

競争入札の限界ーシンドラー社に思う

大変痛ましい事故が起きているにもかかわらず、シンドラーという会社は原因を突き止める前に自

社の責任の回避に全力をあげているように見え残念に思います。とくに保守部門との責任のなすり

あいはありがちなことで、物理的な原因が判明しても責任の帰趨は大変難しいと思います。

このようなごくまれにしか起きない事故の解明、そしてそれを過去の製品、あるいは将来作る製品

に同様なことを発生させない仕組みづくりは、それに携わる人の責任感と執念にささえられている

わけで、今回のような対応をする人たちには期待すべくもないと思います。このような人たちを市

場から退場させる仕組みを考え出す必要があります。今のような競争入札制度では排除できません。


殆どの日本企業は顧客、社会の信用を第一とし、信用を獲得すべく執念を持ってこういうことに取

り組んできました。競争入札ではそのようなことは一切考慮されず価格あるのみです。このような

ことが起きたときどこまで執念を持って追求するか、分かったことをどこまで責任を持って適用す

るか、世界のどこかで何年かに一度おきることを全世界にどのように適用するかなどということは

仕様書には反映できないのです。そのことを日本では信用ということで担保していました。


製品の開発、設計、製造、施工、保守とういう一連の工程は決して切り離すことができないものです。

航空機の場合は運行会社が製造会社の保守マニュアルと品質情報で分業ではあるが一定のレベ

ルの品質管理が行われていますが、これには国際機関と国家による厳格な管理下に実施されている

ようで、たいへんなコストがかかっているに違いありません。



エレベータの場合誰が保守を切り離し、毎年競争入札で担当が替わり、かつメーカとも切り離して

も安全が保たれると判断したのでしょうか。

労働災害にはハインリヒの法則というのがあるそうで、１件の死亡事故の陰に、２９件の重傷、

300件の軽傷が存在するといいます。軽傷災害を撲滅しないと死亡事故はなくならないといいます。

製品事故も同じで１件の死亡事故を防ぐには300件の1件ずつが大切なのです。信用を大切にする

製造メーカは自分の手足である直系の保守会社を技術、精神の両面で教育し叱咤激励し、責任者を

送り込み、兆候の検出感度をあげることに懸命になっているのです。


一件、一件はささいなことでもそれが重大事故につながる可能性を嗅ぎ取り、可能性ありとすれば

社運をかけて実験、調査し未然に防ぐとともに、次期の設計開発に織り込んでいるのです。今回の

保守作業の発注者はそんな事情を知っていたのでしょうか。また残念ながらシンドラー社にはそん

な態度は見ることができません。


開発、設計、製造、施工、保守を切り離さず想定する運用期間の全費用で入札するという方法もあ

ります。あらかじめ後年度にかかる費用を見積もらせて入札させるのです。競争入札はコストを抑

える有効な方法ですが、保守だけを切り離すということは懸命な方法とはいえません。開発、設計

、製造、施工、保守を品質管理サイクルと呼びますが、これを切り離して有効に機能させるには大

変な知恵と、困難な作業が必要です。そういうコストを想定したのでしょうか。


こういう方法も加え、誠実でない会社が生き残れない制度を考えようではありませんか。