ストーマについて

ストーマについての実際

病棟では実際にストーマを造設される方が多く、昨日の受け持ち患者の内、４名の方がオストメイト（ストーマを造設されている方）でした。

そのうち３名の方が装具の交換日でした。それぞれに関わった時のことを書いてみようと思います。

一人目は今回の手術で造設され退院に向けて自分で装具の交換方法を習得中の方です。奥さんも来られ一緒に何回か指導を受けられ、一緒にされました。一緒に洗ったり、ああだこうだと２人でやり方を反芻しながら一所懸命上手く出来るよう真剣にされ、ほぼ出来るようになっています。帰っても２人でやっていけそうです。

二人目は今年初めに造設され、いろいろ工夫をされている方でした。すべてご自分でしていただくのですが、少し介助が必要な状態なので、この方の方法を言われる通り実施しました。しっかり自分流を確立され、良い状態に保たれています。かなりの精神力が感じられます。ちょっと奥さんには苦手なようで、自分がやらねばと覚悟を決められたそうです。

三人目はまだご自分では全く触っていない方です。手術後痛みもありましたが、看護婦が装具を交換していても視線を絶対外していた方です。それはしばらく続きましたが、次第に認めることが出来るようになられました。説明を聞きながら、「やらなあかんな」と言われました。時間には限りがありますが、気持ちが動くまで待つと言うことが大切ですね。これからも困難が予想されますが、サポートを充実していかなければと強く思いました。

出来るだけ明るく、楽しく出来るようにするのが私のモットーです。笑ってもらえると、とてもうれしいです。

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ストーマについて（装具の交換方法）

　退院されてからストーマを良い状態に保つためには装具の交換をご自分でできるようになることが必要となります。どなたかの援助が必要な方も、観察のポイント、交換方法を理解されることが大切ですね。交換について勉強したことを書きますので参考にしていただければと思います。

①必要物品の準備

　　ストーマ袋（ワンピースタイプ、ツーピースタイプ）
　　粉状皮膚保護剤、練状皮膚保護剤　　必要時
　　剥離剤（リムーバー）　　　必要時
　　潤滑剤　必要時
　　微温湯（台所洗剤の空き容器などに入れると便利）
　　弱酸性石鹸　　
　　ビニール袋
　　ストーマのゲージまたは定規（ノギス）
　　油性ペン
　　はさみ

②排泄物の処理

　　ストーマ袋は一般ごみとして廃棄するため、装具を剥がす前か剥がした後に必ずストーマ袋内の排泄物をトイレに捨ててください。

③装具を剥がす

　座位になりビニール袋の端をストーマの下の下着の中にいれ排泄物や洗浄のお湯がこぼれても受ける準備をします。
　
　　指で皮膚を押さえながら、または皮膚と面板の間に湯でぬらした布や不織布ガーゼを用いながら、優しく剥がします。剥がれにくい時は剥離剤（リムーバー）を使います。お風呂に入る場合ならシャワーをかけながら剥がすことも出来ます。

ポイント⇒無理に剥がすとストーマ周囲皮膚障害の原因になります。痛みを感じるような剥がしかたは決してしないで下さい。
　　
④剥がした後の面板を確認する

　皮膚保護剤（ストーマ周囲に直接貼ってあった面版部分）の溶解（とける）や膨潤（ふやけ）の程度、排泄物のもぐり込み状況を観察してください。（ドーナツ状に色が変色しているところですね。）溶解範囲が５～１０ｍｍの範囲で収まる日数が装具の交換間隔になります。イレオストミーの方は５ｍｍ程度が交換時期です。

ポイント⇒溶解や膨潤が不均一（ドーナツ状ではない）であったり、排泄物のもぐり込みがある場合は使用装具や手入れの方法に問題の可能性があり、毎回続くようなら相談してください。

ポイント⇒イレオストミーの場合、排泄物が水様であり、アルカリ性の消化液により皮膚障害を起こしやすいため、コロストミーの場合よりも溶解範囲は少なく（５ｍｍ程度）設定したほうがいいのです。

⑤ストーマ周囲皮膚の洗浄

付着した便や粘液をティッシュで拭き取ります。皮膚保護剤の糊残りがある場合は剥離剤を利用しこすらないよう注意してください。そのあと弱酸性の石鹸を泡立て手でストーマ周囲の皮膚を丁寧に優しく洗い、微温湯で洗い流すかガーゼなどで拭き取ります。

ポイント⇒石鹸は十分泡立てるか、洗浄剤（セキューラＣＬなど）を使用します。シャワーの時に行うと簡単ですね。ストーマ自体は洗う必要はありませんが、石鹸がついてもだいじょうぶです。剥離剤を使用した場合十分洗って剥離剤が残らないようにしてください。

⑥ストーマ周囲皮膚の観察

ストーマ周囲皮膚の洗浄終了後は皮膚を十分乾燥させまます。（５～１０分）可能であれば空気浴の時間をとってください。空気浴の時間をとることで装具除去時の剥離刺激による皮膚発赤が消退することが多いです。

ポイント⇒排泄物が出た場合すぐ装具を貼れるように準備しておきます。毛深い人は毛根からの感染を防止するためはさみや電動シェーバーを利用して体毛を処理してください。剃刀は使用しないで下さい。

⑦ストーマ周囲皮膚観察と対応法

ストーマ周囲皮膚障害については以前に記載しましたので参照してください。ストーマ外来でフォローアップされることをお勧めします。

⑧ストーマサイズの確認と型紙作成

ストーマの形をよく観察し定規（ノギス）で縦、横のサイズを測ります。そのサイズを元にストーマの形に合わせ、ストーマ全周に２～３ｍｍ大きめの穴の型紙をつくります。それよりも大きすぎたり、小さすぎる場合は、型紙を作り直すか、穴を開ける時に調節します。正円形のストーマの場合、円形のストーマゲージを使用してサイズを確認しても出来ます。

ポイント⇒手術後しばらくの間ストーマサイズは変化しやすいので毎回サイズの確認が必要です。毎回面板の剥離ライナー（面板に貼り付けいている透明の廃棄するシート）を保存しておき、型紙として利用できます。型紙には測定した月日と上下を記入しておきます。既製孔（サイズごとに既に穴が開けられているタイプ）の装具を使用する場合、既製孔のサイズが適切であるかどうか定期的に評価する必要があります。

⑨面板へのトレースと穴あけ

⑧の型紙やストーマゲージを利用して面板の剥離ライナー上に油性ペンで記入したストーマの線に沿ってはさみ（または専用の器具）で穴を開けます。貼る前に必ずストーマに当てて大きさを確認してください。はさみは専用のものか、よく切れるものを使用しギザギザにならないように必要時、指で滑らかにします。ワンピースの場合袋を切らないようにしてください。

ポイント⇒面板ストーマ孔が小さすぎるとストーマ粘膜損傷や装具の密着不良を起こしやすく、大きすぎると排泄物による皮膚障害を起こしやすくなるため、面板ストーマ孔はストーマサイズより２～３mm大きく（全周に２～３mmの余裕のある程度に）開けてください。

⑩皮膚保護剤の使用（必要時）

術後にストーマの浮腫がある場合面板のストーマ孔を大きめにカットしている場合や、ストーマ周辺皮膚にびらんがある場合などは粉状皮膚保護剤を使用します。

ストーマやストーマ周囲皮膚の状況（陥没型ストーマや、ストーマ周囲のしわやくぼみなど）に応じて練状皮膚保護剤や板状皮膚保護剤の切片などを使用し、便の漏れや漏れによる皮膚障害を予防します。

⑪装具の貼付

ツーピースの場合面板を貼付したあとストーマ袋を装着します。面板の貼り方は常に寝ている方は横になったまま貼ります。座れる方は座位になりお腹のしわが自然に伸びた状態で面板をストーマ孔あわせながら貼っていき上の方のたるみは無理やり引き上げないで少し引き上げ気味にして貼ります。ストーマ孔周辺の皮膚保護剤の部位をよくなでて密着させ、掌でしばらく覆うようにして掌のぬくもりでなじませます。しわは過度に伸ばしすぎると、装着後に違和感を覚えたり、皮膚が過伸展となり皮膚障害の原因となることがあります。

ポイント⇒ワンピースタイプの場合はストーマ中央の水平位であわせ下半分を装着してから上半分を装着します。凸型装具の場合は軽く押しつけるような形で装着し、そのまま少しの間押さえておきます。

⑫潤滑剤や消臭剤の散布

潤滑剤を袋に散布しておくと排泄物の処理が簡単になり、袋内の排泄物の残存が少なくなります。

ポイント⇒　においが気になる場合には袋内に入れるタイプの消臭剤を使用します。潤滑と消臭の役目を兼ねる潤滑消臭剤も販売されています。いずれも、必ず使用しなければならないものではありません。

⑬排出口の閉鎖

袋の排出口を閉鎖します

ポイント⇒使いやすさにあわせて閉鎖具を選んでください。輪ゴム、クリップ、マジックテープなどいろいろあります。

⑭後片付け

ストーマ袋内に排泄物がある場合には必ずトイレに捨ててください。ごみは分別し適正に廃棄してください

⑮記録に残す

便の状態、皮膚の状態、ストーマ孔の大きさ、使用した装具、皮膚保護剤の使用の有無など

絵や写真が無いのでわかりにくく、すいません。長い説明を読んでいただきありがとうございました。

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ストーマについて　（入浴）

日本人にとって入浴は、とても大切ですね。ストーマと上手に付き合うための入浴方法について参考にしてみてください。

☆　装具交換日の入浴方法　☆

①排泄時間が安定している場合は、その時間を避け装具をはずして入浴できます。その場合、装具をはずし、ストーマ周囲についている排泄物を拭き取り、汚物の処理をきちんとしましょう。

②交換するストーマ装具、必要な用品をあらかじめ準備しておきます。

③入浴時は、浴室で便が出たときのために、便を捨てるポリ袋などを準備しておきましょう。

④ストーマ周囲をきれいに洗浄し、排便が心配な場合は浴槽に入るとき、カップやタオルなどをストーマにあてて入ると安心です。

⑤ストーマ周囲の洗浄は、傷つけないように泡で洗い、ナイロンタオルや垢すり、たわしなどは用いないで下さい。

⑥浴室での排便が心配な場合は、入浴の最後に装具をはずし、ストーマを洗浄する方法を行ってください。

☆　装具交換日以外の入浴方法　☆

①入浴前に、トイレで排泄物を処理しておきます。

②浴槽に入った時にストーマ袋が浮遊するため、ストーマ袋（パウチ）を折りたたみ、テープで留めます。

③面板外縁部の溶けや浸潤に対しては、防水テープを使用することもありますが、周囲の皮膚の影響を考えるとあまりお勧め出来ません。

④ストーマ装具を貼ったまま入浴した場合、入浴後、濡れた装具の水分をタオルで十分拭き取ります。

⑤特に、不織布がついている場合は、乾いたように見えても水分を保持している場合があるので注意してください

☆　ウロストーマの場合　☆

①常に排尿が続いている状態なので、装具をつけたまま浴槽に入ったほうが良いでしょう。

②装具交換日は、装着したまま入浴し、最後に装具をはずし、ストーマ周囲皮膚を洗浄してあがります。

③装具交換日以外は前記　☆　装具交換日以外の入浴方法　☆　に準じます。

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ストーマについて（5）皮膚障害

一般の方にストーマについての知識を普及し、オストメイト（ストーマを造設された方）の社会復帰のために少しでも役立てればと、まとめています。興味のある方は読んでみてください。

ストーマと長く付き合っていくためには皮膚障害をいかに防ぐかが重要です。皮膚障害にも大きく分けて３種類あり①排泄物による皮膚障害、②ストーマ装具や絆創膏などによる皮膚障害③デルマドロームによる皮膚障害があります。

【排泄物による皮膚障害】

１）便による皮膚障害

　・便のｐＨは7.3～7.5で弱アルカリ性を示す。皮膚は4.7～6.4で弱酸性を示す。
　・便が不随意に排泄され、皮膚はアルカリ性に傾き、化学変化を起こして皮膚障害を引き起こします。
　・便には消化酵素が含まれ、便の性状が下痢に傾くほど消化酵素の活性値は高くなり、アルカリ性に傾き皮膚への刺激が強くなります。
　・大腸菌も食物残渣も皮膚に影響があります。

　（予防）
　・ストーマの大きさに合わせた面版のストーマ孔（あな）にする
　・皮膚の状態にあわせ装具を交換する

２）尿による皮膚障害

　・尿のｐＨは4.8～8.0（平均6.0）弱酸性で皮膚障害を起こしにくいとされています。
　・尿漏れや皮膚に付着し続けると尿の成分は分解され尿感染や細菌繁殖が起こります。
　・回腸導管などは導管内の残尿が増加するとシュウ酸結石を形成し、皮膚障害をひきおこしやすくなるといわれています。

３）発汗による皮膚障害

　・皮膚の生理的機能である発汗作用の阻害が原因で皮膚障害が起こることがあります。（細菌感染による皮膚疾患には、皮膚カンジダ症と汗疱性白癬があります。）

　・皮膚保護剤の吸収能や装具の裏打ちされている不職布の性能を過信せず、定期的かつ適切な時期に装具交換と適切な清潔ケアを行うこと、パウチカバーなどの使用により吸湿性、通気性を良くすることが望ましい。

【ストーマ装具や絆創膏などによる皮膚障害】

皮膚保護剤は各人に最もあったものを選択する。また、生活スタイルを考慮して装具の交換間隔を設定します。

１）皮膚保護剤による皮膚障害

　ストーマ周囲皮膚の区分として①粘膜皮膚接合部位②皮膚保護剤貼付部位③テープ貼付部位④装具隣接部位に分けられます。

①粘膜皮膚接合部位　
　
　・皮膚保護剤に密着させていても排泄物などの付着により接触性皮膚障害が発生しやすい。
　・いったん皮膚障害が生じると、皮膚保護剤の皮膚への密着性が低下し、耐久性も低下するため十分注意する。

②皮膚保護剤貼付部位

　・発汗や体温により皮膚保護剤が水分を吸収し、飽和状態に近づくにつれて耐久性は衰えるため、排泄物の漏出による皮膚障害が生じることがある

　・皮膚の透過性が増すため粘着剤などの成分にアレルギーがある場合は接触性皮膚炎が生じやすい。

　・剥離刺激によって色素沈着を起こす。剥離しやすい皮膚保護剤の選択する必要がある。

　・体毛の部位に剥離刺激で毛のう炎を起こす場合がある。

③テープ貼付部位

　・テープには吸収作用が無いので、皮膚が発汗するとテープ貼付部分の皮膚の透過性が増して、粘着剤などが皮膚に侵入しやすい状態になるため、最も接触性皮膚炎を生じやすい。

④装具隣接部位

　・ベルトやストーマ袋が直接皮膚に接触すると、機械的刺激や摩擦などで皮膚が損傷されたり、発汗で皮膚が浸軟し、細菌感染しやすくなる。

○不適切なスキンケアによる皮膚障害

　・装具交換時のスキンケアが不適切で、洗浄が不十分だったり、不潔だったりするとカンジダ皮膚炎の原因になる。

【デルマドロームによる皮膚障害】

デルマドロームとは各種臓器が機能的に変調をきたした場合は皮膚になんらかの影響を及ぼすことが多くこれをデルマドロームといいます。

１）皮膚障害を誘発すると思われる内臓疾患

　・肝硬変、糖尿病、透析が必要な腎不全、甲状腺機能低下症、心疾患、潰瘍性大腸炎、クローン病など炎症性腸疾患

２）内臓に異常がなく発生する皮膚障害

　・尋常性乾癬、接触性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、膠原病など

　ストーマを造設された直後から皮膚障害の予防は必要です。ご自分でストーマケアできるようになるまで十分説明を受けてください。退院された後は、ストーマ外来を受けられ、快適な生活を送られるよういっしょに努力して行きましょう。

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ストーマについて（４）　ウロストミーについて

イメージ 1

イメージ 2

（画像をクリックしてみてください）

一般の方にストーマについての知識を普及し、オストメイト（ストーマを造設された方）の社会復帰のために少しでも役立てればと、まとめています。興味のある方は読んでみてください。

前回消化器系のストーマについて掲載しましたが、今回は尿路系ストーマについてまとめてみます。

腎臓で造られた尿は、腎盂、尿管、膀胱、尿道を経て体の外に排泄されます。それぞれの部位で尿路が傷害されるため、通過不能または通過させないほうが良い場合は、その部位の上位で尿路変向術を行う必要があります。

【ウロストミー（人口膀胱）】

尿の誘導される臓器、腸管利用の有無、制御性の有無などによって分類されます。

１）尿の誘導される臓器にカテーテルを留置する方法

　・腎瘻（じんろう）
　・膀胱瘻（ぼうこうろう）　など

２）尿管を腹壁に吻合して尿を体外に排泄する方法（尿管皮膚瘻にょうかんひふろう）

　・両側尿管皮膚瘻

　　　○両側尿管を左右の腹壁に作成する方法（図Ⅰ－１－７ａ）

　　　○両側尿管を一側に作成する方法（ダブルストーマ：図Ⅰ－１－７ｂ）

　・一側合流尿管皮膚瘻

　　　一側尿管を他側の尿管に体内で吻合する方法（図Ⅰ－１－７ｃ）

３）腸管に尿管を吻合し、腸管の一端を腹壁に吻合してストーマーから尿を排泄する方法

　・回腸導管　（図Ⅰ－１－８）回腸の一部を切り取り使います

　・結腸導管　　　　　　　　　

４）禁制尿路ストーマ　（排泄物がもれないストーマ）

　・コックパウチ　　コックパウチというバルブ付のものを両側尿管につなぎ埋め込む

　・マインツパウチ　　

　・インディアナパウチ　回盲部と上行結腸を切り開いて蓄尿用の袋を作ります。

５）ストーマを造設しない尿路変向術　

　・自然排尿型代用膀胱　（図Ⅰ－１－１１）回腸の一部を切り取り開き縫合し両側尿管を吻合、袋を作り新しく尿道口と尿道を吻合する

とても分かりづらい絵で申し訳ありません。腸を切り開いて膀胱のような袋を作る方法などさまざまな工夫がされています。

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