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公開討論会　誰でもできる「生活援助」？　ホームヘルパーの主張！12/6開催

地域ケアネットワーク・こむ　では、下記の「ホームヘルパーの主張！」実行委員会の企画を応援しています。

ふるってご参加ください。

地域ケアネットワークこむ　総会のお知らせ

下記の内容で、地域ケアネットワークこむの総会を行います。

総会日時：2013年4月28日（日）　13時開始

場所：タワーホール船堀　（江戸川区船堀4-1-1　　都営新宿線船堀駅　改札口右に　徒歩1分）

内容：総会及びシンポジウム「地域ケアネットワーク活動の過去・現在・未来」

　＊シンポジウムは会員以外の方も参加できます。

　＊現在、シンポジストを調整中です。確定しだい、ご案内しますので、しばらくお待ちください。

はじめに
福祉・介護分野のサービス評価の制度化においては、福祉サービスと介護サービスに分けたサービス評価システムと、認知症高齢者グループホームに特化したサービス評価の3本柱でのスタートであった。
制度化の前は自主的な取り組みとして、自治体ごとに介護サービスのみ、福祉サービスのみ、一部種別サービスのみを対象に実行されていた。先に福祉サービス全般の評価システムを制度化した東京都は、全国の都道府県・政令指定都市に参加を呼びかけ2003年10月に福祉サービス第三者評価自治体連絡協議会を開催、10自治体の取り組み状況の報告を行った。2回目の2004年5月には5自治体の取り組み報告と、課題としてサービス評価と情報開示の制度化に関する国の動きに対する意見交換があった。なお、連名の要望書を通じて、国制度の問題点として「これまでの地方自治体の創意を生かした取組みが無になる恐れ」、「第三者評価と情報開示の標準化の実施における負担増」について指摘し、要望として「両制度の運営における自治体の柔軟性に配慮すること」を発した。

◆自治体の取り組みを集約した制度内容

2004年の厚労省通知によって制度化された福祉サービス第三者評価は、全国社会福祉協議会が作成したガイドラインに基づき、各都道府県に推進機構が設置され自治体の柔軟な取り組みを認めた制度の実施となった。ガイドラインの評価項目の策定にはこれまでに各自治体が自主的な取り組みとして実施していた評価基準と諸外国の評価基準、ISO等の品質管理基準が参考とされ、都道府県はこのガイドラインに基づいて独自の評価基準等を策定することが可能になったのである。実際の運用においては、国のガイドラインの共通項目の他に、サービス種別の項目を適用している自治体も少なくない。
評価の実施に関して2008年3月に出された全国社会福祉協議会の実践マニュアルも、同じく全国の取り組みを集約したと読み取れる。一つ目は第三者評価の枠組みとして自己評価と利用者調査、第三者評価員の訪問調査の流れを取っていることで、二つ目は自己評価を経営層と職員一人ひとりの評価の集計を例示していること、三つ目に利用者調査として①アンケート方式、②聞き取り方式、③場面観察方式を例示していることである。第三者評価の、自己評価と利用者評価を実施した上での第三者評価員の訪問調査というプロセスは、外部評価や自治体のそれまでの取り組みにおいてもよく実施されていたものである。自己評価の経営層と職員層の分け方や利用者調査の手法は東京都が独自に進めていた評価方式であり、特に利用者調査の場面観察方式は認知症高齢者や重度心身障害児のように、意思や意向を明確に伝えることが困難な利用者への調査手法として考案されたものであった。

◆福祉サービス第三者評価推進機構の都道府県別整備状況（資料①－都道府県別取り組み状況）

2004年に厚生労働省の通知が出てから徐々に進み2008年の後半に広島県の整備をもって全自治体の推進体制が完了しているが、未だに広島県と宮崎県の評価実績はない。第三者評価機関として認証を申し込む法人が少ない自治体においては、社会福祉協議会が評価機構兼評価機関として活躍している場合も多く、社協の認証がない自治体は群馬県、新潟県、長野県、滋賀県、京都府、奈良県、鹿児島県の7ヵ所のみである。
反面、既存の独自的な取り組みを実施していた東京都、京都府などは評価結果の公表サイトも独自に運営され、全国組織のリストになかなかリンクがされず、厚労省の通知に示されていたWAMNET（福祉・保健・医療の総合情報サイト）では未だに評価結果が0件という検索結果が出る自治体も19ヵ所である。さらに、現時点におけるWAMNETの第三者評価結果件数が全国の総数1041件であるのに反して、東京都の件数は6152件に上っており、その背景には補助金制度の影響も大きい。道府県のグループホーム評価費用の中央値100、000円に比べ、東京都は31、000円であるのも、東京都は福祉サービス第三者評価としての実施で、補助金制度があるためである。ここで示している31,000円は事業所の負担であり、評価費用としては300,000円～600,000万円がかかるが、限度額以内での補助金制度がある。他道府県においては補助金制度が見当たらず、政令指定都市で補助金制度を実施したことがある自治体は横浜市や、川崎市等の一部である。

◆認知症高齢者グループホームに対する外部評価と介護サービス情報の公表制度

外部評価として始まった制度化過程をみると、きっかけは全国認知症高齢者グループホーム協会の自主的な取り組みであり、認知症介護研究・研修東京センターが評価項目を作成し、現在大半の自治体で用いられている。2002年に義務付けとなる際には、他制度との区別を明確にするため外部評価と名づけられ、2006年の介護保険改定において地域密着型サービス評価と変更されると同時に、小規模多機能型居宅介護サービスも対象に加わり、評価項目は71から30へと変更された。なお、一部の自治体は独自の評価制度を適用しており、東京都は福祉サービス第三者評価の一環としての実施、石川県は3つの制度を1つにまとめた制度にして実施している。制度統合の根拠となる石川県の条例はなく、国の通知は技術的な助言であり、自治体の運用が認められていることから、自主的に行っているとの見解を持っており、富山県は介護サービスに関しては公表制度の調査項目を盛り込んだ評価基準を設定、千葉県も両制度のセット受信を事業所に進めている。
2006年の介護保険法改定で介護保険サービス事業者に義務づけとなった介護サービス情報の公表制度は、都道府県の公表センターによる公表実施となっている。全国共通の公表の基本項目と調査項目は社団法人シルバーサービス振興会が作成しており、基本項目は事業所の報告、調査項目は都道府県の指定を受けた調査機関の訪問調査が行なわれている。調査項目に基づいて「利用者への説明義務と同意の署名捺印、計画に基づいたサービスの提供、各種マニュアルの整備状況や研修の実施状況、組織の運営体制」について、書類の確認をもって有るか無いかの調査を行なうものである。義務づけでありながら費用負担が事業者にあることや、内容は問わず書類の有無だけを確認する意義への疑問等の不満に対して、2009年度からの調査は調査員一人の実施、マニュアル類の不変的資料は前年度にあれば毎年の確認はしない等の検討が進められている。2008年度までの実施において地域密着型サービス評価対象を除いた介護保険サービスが対象として拡大され、2009年度からは全てのサービスを対象として実施計画が組まれている。
以上のことから、地域密着型サービスの中で認知症高齢者グループホームと小規模多機能居宅介護サービスは、サービス評価の義務づけに加え情報の公表制度の義務づけの対象となり、評価結果の公表に加えて、情報の公表という二重の負担を抱えることになっていることがわかる。事業所の業務と費用の負担に配慮し、両制度の統合化に向けた調整準備の動きもある中（資料ー「介護サービス情報の公表制度」と「地域密着型サービス評価s制度」の比較、整理）、制度の違いを理解しないままに実施体制を整えようとした場合、制度本来の目的や機能を損ないかねないとの声も挙がっている（注２の報告書）。

◆制度の目的と展望

これらの制度は、社会福祉基礎構造改革の基本的方向「信頼と納得が得られるサービスの質と効率性の向上」のために講じられた政策である。措置制度から利用制度への転換、サービス提供者としての営利企業の参入に対して、利用者が自らサービスを選択するための情報提供、提供されるサービスの質の確保と向上を図る具体策なのである。
福祉サービス第三者評価制度の目的は、①評価によってサービスの質の向上を図る、②評価結果の公表による情報の提供であり、介護サービス情報の公表制度の目的は、①利用者に対する情報開示の標準化で選択に資する、②公表する情報の整備過程の気づきによってサービスの質の向上が期待できることである。
すなわち、サービスの質を評価し、良し悪しの判断から賞罰を決めたり、ランク付けをしたりすることが目的ではなく、自らが提供しているサービスに対してその質を向上するために必要な仕組みを考えられる気づきを与えたり、質の改善へ向けた取り組みを応援することに近いのである。なお、処遇からサービスへの転換を機に、福祉サービスにおいても組織マネジメントやサービスの品質管理の必要性が重要になってきているとも読み取れる。社団法人シルバーサービス振興会が2008年3月に出した報告書「介護サービス分野における経営品質の評価指標に関する調査研究事業」には、介護サービスは業務そのものが社会的責任を伴うものであるが故に、コンプライアンスのみならず利用者と従業者も重視した組織マネジメントが必要であるとし、その結果、社会や利用者から信頼される事業者として存続し続けることになると述べている。
経営品質は米国のマルコム・ボルドリッツ国家品質賞（MB賞）や日本経営品質賞においてその価値基準が示されており、東京都福祉サービス第三者評価システムは、日本経営品質賞の枠組みを採用している。その枠組みの特徴は大きく分けて組織マネジメントと利用者本意（顧客満足）の二つである。前述したように、東京都はグループホームの評価も東京都福祉サービス第三者評価手法による組織マネジメントとサービス提供プロセスの評価を実施しているのであり、他の道府県地域密着型サービスに特化した評価指標を用いて、その人らしい生活への支援等に関するサービス評価を実施しているのである。

◆　今後の課題

2009年度から介護サービス情報の公表制度が全面実施となるが、義務付け内容は公開すべき情報であり、質の高いサービスの提供ではない。現在のサービス評価制度は、構造に対するアセスメントによって、過程の質への気づきを促し、自らの積極的な質の向上への取り組みを支援する役割が強い。過程の適合性に関するモニタリングは実施されず、成果としては利用者調査の満足度や意向の調査だけである。OECDの報告書(高齢者介護）にも、OECD諸国における介護サービス分野の評価が公的支出の増額や、効果の質的評価や監視体制の確立など、適切な規制に向けた構造・プロセス面に関わる質の基準を定めており、これからはアウトカムの評価計測手段を講じることが必要であると示されている。
さらに、介護従業者の確保は一貫したサービスの提供に必要不可欠な課題であるとし、多くの事例で賃金と労働条件の改善が求められているとして、介護サービスの質の保証として規制だけでは達成できないことを示している。
実施主体である自治体の取り組みに関する積極性の差に加えて、サービス利用者のサービス評価に対する関心と権利意識を高めることが、今後の課題であると考えられる。

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レポート報告【１】　　中村　和司　～こむ５０号から～

レポート報告【１】
　足立区の第４期介護保険事業計画で保険料をすえ置きにした取り組みについて

　　　　　　　　　　　　　　　　　東都保健医療福祉協議会　　社保組織部　中村　和司

　足立区では、第４期の介護保険料を４２０円引き上げると発表したにも関わらず、保険料引き上げ反対の運動の高まりの中で、最終的に引き上げ案を撤回し、保険料のすえ置きを勝ち取る成果をあげました。
　大きな成果を勝ち取った、第４期介護保険事業計画に関する取り組みについて紹介します。

１、東都保健医療福祉協議会の取り組み

　昨年９月に足立区の第４期介護保険事業計画中間報告が提示されました。内容を見ると１号被保険者の保険料の基準額を４２０円引き上げ、４３８０円から４８００円に引き上げる計画でした。また、現在派は８段階である区分を、５段階と６段階をそれぞれ二区分し、１０段階にするといっています。
　保険料算定にあたって、第４期の第２号被保険者保険料の負担割合が３０％（第３期は３１％）となり、この影響で１人あたり２００円の負担に。また、介護報酬改定率を５％引き上げることを前提にすると保険料への影響を１人あたり２００円負担になるために、４２０円の引き上げとなったと説明しました。　
　東都保健医療福祉協議会（以下協議会）として昨年８月に足立区に提出した「２００９年度予算要望」の中で、第３期介護保険財政を分析し、最低に見積もっても７２億円を黒字になることを予想し、第４期の保険料を引き下げるよう要求をしました。予算要望に基づいて、８月に足立区介護保険課及び高齢サービス課と懇談を行った中で、予算要望の中で分析した資料をもとに、介護保険料の引下げを主張しました。足立区は、第３期の介護保険財政で６７億円の黒字になる見通しだが、第４期の給付費が１１９０億円近くになるので、保険料の引き下げは難しいとの返事でした。
　しかし、協議会が分析した第３期介護保険財政の数値については否定できず、介護給付費の伸びしか引き上げの根拠を示すことができませんでした。
　また、東京民医連が都内の全自治体の介護保険財政を分析し、パンフ「よくわかる東京介護保険財政」を作成し、その中で、２００６年度の東京２３区・２６市の介護保険財政は２１６億円黒字になることを示し、全自治体で介護保険料の引下げが可能なことを発表しました。このように、第３期介護保険財政を分析し、保険料引き下げ要求の財政的な裏づけを示して、行政の担当者に要請と懇談を行いました。
　同時に、介護の現場で起きている様々な事例をまとめ、予算要望の中で現場からの提言として要望をしてきました。たとえば、介護保険料を滞納したことで、介護保険を利用することができず、借金をして保険料を支払い、介護サービスを受けたために借金返済のメドが立たなくなった事例などを根拠に介護保険料の引き下げを求めました。
　協議会は、足立区以外にも江東区、港区、三郷市（埼玉県）でも予算要望を行い、介護保険料の引下げを求める取り組みを行いました。このために、三郷市では保険料を２００円引き下げることができ、江東区や港区でも保険料をすえ置くことができました。

２、足立区内で、介護をよくするために共同した運動が前進
　
　足立区では、２００３年の第２期介護保険事業計画に関する取り組みの中で、共同した運動を前進させるために、「足立区の介護をよくする区民の会」（以下区民の会）を結成し、第２期の介護保険料の引き上げをストップさせました。その後、区民の会が中心となって、介護シンポジウムや学習会を開催したり、足立区と懇談などを行ったり、介護保険制度改善のために奮闘してきました。
　第４期介護保険事業計画が明らかになった時点で、区民の会の呼びかけで、足立社保協や労働団体・民主団体が参加して対応を協議しました。協議の中で、介護保険料引き下げの署名推進、介護シンポジウムの開催、区への要請などを確認し、幅広い団体・個人に呼びかけて運動を進めました。
　また、区が実施したパブリックコメントや説明会に積極的に対応して行くことを確認しました。
　５０００筆をこえる署名を集約し区に提出しました。また、昨年１０月２７日に介護保険課・高齢サービス課と懇談を行い、保険料の引き下げを要望しました。１２月１３日に８０名が参加して介護シンポジウムを開催し
　ました。シンポジウムには、区の介護保険課　　
　長と高齢サービス課長がシンポジストとして　
　参加しました。
こうした一連の取り組みにより、介護保険料引き上げ反対の声が大きく広がり、区議会の場でも取り上げられ、介護保険料引き上げ反対の世論が盛り上がりました。
　　また、パブリックコメントにも各団体・個人が積極的に参加し、全体で９０名近い区民が参加し、大部分のコメントが保険料引き上げに反対するコメントでした。同時に、区が開催した説明会に参加し、保険料引き下げの要望を行いました。
　　取り組みが広がる中で、与党のなかからも保険料の引き上げをやめるよう主張するなど変化が生まれてきました。最終的には区長の判断で保険料のすえ置きが決まりました。

３、保険料をすえ置きに出来た要因
　　
　　昨年９月に発表された第４期介護保険事業計画に対し、協議会や区民の会・社保協などがそれぞれの立場で奮闘し、大きな世論を作ることが出来たことを第１の要因と考えます。また、「介護サービス給付費」の国庫負担率が法定上は２５％（調整率５％含む）となっているものの、実際に足立区は２０．８％、東京都全体でも２１．８％でしかないことを明らかにしたことが要因の一つであったと考えます。国の責任を問う議会の声に区長も反論できませんでした。
　同時に、こうした運動の根拠となった第３期介護保険財政分析を実施した協議会の継続した予算要望の取り組みも重要だったと考えます。
　今回、保険料をすえ置きにすることが出来ましたが、今後も保険料の引上げと『介護給付適正化』をやめさせ、安心・安全な介護を実現するために奮闘する決意です。

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シンポジウム（２）

―シンポジウム（１）の続き―

　（ブレア政権での介護者支援の背景と内容）　

では、これからお伝えしたいのは、1995年の介護者法の成立と、2008年6月の「介護者のための国家戦略の見直し」についてです。ここ十数年間のイギリスのなかでは、資料にあるように「グリフィス報告」や、「コミュニティケア法」などの流れの中で、1995年に介護者法（ケアラーズアクト）という法律ができました。その背景には、コミュニティケア法の意図は在宅で十分なサポートを受けながら、ノーマライゼーションの生活体系を実現するといったことだったのですが、施行後に「570万人のケアラー」がいるということが、認識されるようになりました。そして、ケアラーズアクトとして1995年にこの法律ができ、翌年の96年に施行されました。この法律は、「自治体に対して介護者の個別のニーズをアセスメントするように求める」もので、利用する側のアセスメントではなくて、介護者の個別のニーズをアセスメントするものです。資料のなかに現在のアセスメントシートを入れさせて頂きましたが、介護者法はそのような権利を認めるものとして制定されました。
介護者アセスメントとは、ケアマネージャーと介護者の間で会合を持ち、ケアされる人のニーズを含めて状況を改善するために相談をしていく。自治体は介護者がどのような介護を行っているのかをふまえて、アセスメント結果を考慮する義務を負うことになりました。しかし実際は、規則的にかなりの介護をしている人たちにだけを対象にしてしまったために、多くの自治体では、介護者法の実現は非常に狭まった人にしか使えない制度になり、うまくは活用されなかったということがありました。
そこで次に出されたのが、1999年にブレア政権による「新しい国家戦略」です。これは10年計画として出され、9つの項目が掲げられました。それらは、
①自治体に介護者のニーズを取り上げることを求めるための新しい立法措置を講じる。
②ケアに従事した期間を国の第２年金期間に算入する。
③2050年までに、介護者に対して現在価格で週50ポンド受給できる提案を行う。
④高齢者となった人がケアされる場合は、カンスルタックスを減額する。
⑤ケアラーセンターなどを含めて、近隣サービスの体制をつくる援助を行う。
⑥ケアラーが仕事に戻れるようにする支援の拡充を図る
⑦新しい国勢調査において、ケアラーに関する情報の不備を補うための質問項目を設ける。
⑧⑨ケアラーの休息のために特別予算を組む。（一時休憩ではなく、多様な休息・休憩を認める）です。
国が制度つくっても、実際に遂行するのは自治体です。日本でも同じことが起きていますが、介護者が介護をするために仕事を辞めると年金を払えないなど、そのようなことにならないように第2年金期間として算入するという方法であるとか、あるいは介護者に対するお金の支払いを、地方で工面するなどの措置を講ずる必要がでてきます。また、日本でも、仕事をしながら介護を担っている人たちはたくさんいらっしゃると思います。ケアラーが仕事に戻れるようにする支援も重要な課題です。そして、国勢調査の中に質問項目を入れていく。若いケアラー、子どものケアラーに対しての登校への支援を含めて援助をしていく。ケアラーの休息のために特別予算を組むなどが戦略として掲げられました。
ここでは休息について少し付け加えさせていただきます。かつての休息という考え方は、一時休息でした。つまり苦しいことや辛いことを一時的に中断するためのだけのものでした。しかしもっとグレートの高い休息が求められました。前者の休息は短時間で消極的、そうではなくて積極的に長時間。つまり、余暇活動をエンジョイするであるとか、自分で学習活動に参加するとか、教会に行く、あるいは少し長い休息、そういう意味での休息、多様な休息形態を認めていくということが、1999年の段階で出されてきました。
これは、舟場さんという方の本からとってきましたが、「ケアラーというものは、ケアをする人と深い家族愛に結ばれています。日本でもどこでもそうですが、社会的介護といったときに介護を放棄するということはイコールではなく、家族の介護も何らかの形でやりながら、自分の生活も楽しんで自分の生活の質も高めていく。そういう意味においても社会的家族愛で結ばれていますけれども、社会はかれらの価値を認識して、その仕事がなりたつように支援することが大切です。要するに財政の問題を考えたときにもあるいは市場化のあり方を考察するなかにおいても、家族や疑似家族、いろんな家族形態がありますけれどもどのようにかかわっていくかというテーマは、これからの新しい視点から再検討する必要がある。財政ということを考えたときにも家族やまわりの介護をする人たちも含めて考えつつ、ケアの質も考えていく必要がある」2)ということです。これは、介護者の反撃として、その本にでていたものです。
（2008年6月のイギリスの新たな「国家戦略」）
　次は、1999年から10年経た流れの中で、今年の6月に出された「介護者への国家戦略」という新しい動きについてです。この戦略には６つの項目が揚げられています。
①介護者はケアパートナーとして、尊厳と尊重をもって扱われる。
②介護者は、彼らのケアの役割のなかで、サポートが必要であれば、サービスを受ける権利がある。
③介護者は彼ら自身の生活をする（保つ・持つ）ことができる。
④介護者は、彼らのケアの役割によって、財政的な困難を強いられない。
⑤介護者は、精神的にも身体的にもよい状態のままでいるために支援される。
⑥子どもや若年者は、不当なケアから保護される。（それは学び成長し、児童期を肯定的に享受できるように支援されることである）。これが、これからの介護者戦略としてだされているものです。そして、わたしが8月に訪問した介護者支援団体が取り組んでいることは、次のようなことです。
資料では介護者たちの反撃という言い方になっていますが、介護者に対して支援団体が取り組まなければならないこと、すなわち介護者であるがゆえの不利な側面は、大きく分けて三つあるといわれています。それは、①情報が収集できないという現状にある、②財政面で非常に厳しい状況がある、③自分自身の健康が大変な状況下にある　ということです。そして、政策団体や支援団体として何をするのかというということですが、そのためには、
①情報が入らないことに対するインフォメーションが重要になります。具体的には、「自治体からこういうサービスを受けられる権利がありますよ」ということをどんどん伝えていく。また政府刊行物に載せていただくなどの積極的な情報提供を行うなどです。
②インフォメーションをしてもそれが活用できなければということで、アドバイスをする。例えば、サービスをユーザーとして使いたいと思っても、使えない。あなたは対象外ですよ、と言われたときに、どういうふうに不服申し立てをするのか。どう立ち向かうのかということをきちんと伝えていくなどです
③それから3つ目は、「みんなが介護者であることの認識を広める」ということです。自分が介護者であることに気づいていない人もたくさんいます。例えば子どもの場合、親の介護をして学校へ行っている子どもたち。あるいは、配偶者であっても、配偶者であるからあたりまえ、というふうに思っている人たちもいっぱいいます。しかし、「ケアをしている人たちは社会的に貢献をしている、子どもも配偶者もいろんな人も介護者である」というような「法改正の運動と人の頭の改革」が必要だということです。頭の改革とは訪問した団体の方がおっしゃっていた表現ですが、そういうことを具体的に運動として、現在進めているということです。
　これからの課題として私が伝えたいことは、誰もが今、介護者になりえる。家族介護という問題においてもそうですし、そういう社会環境の中で、介護をする人たちの権利が課題であるということ。そしてもうひとつは、それをサポートする社会的な支援、それがプロの介護職でもあり、社会的介護のあり方を私たちがどのようにとらえて考えていけばよいのかということです。そのためには財政の問題、雇用の問題、人材、社会システム、いろいろな側面があると思いますけれども、今回はそれらを考える機会になれたらと思います。そして、もうひとつは、支援体制の構築が急がれる中で、介護者支援の担い手としての介護職の役割の再認識、私たちは介護ということを担っている人たちと一緒になって、今の介護の問題がどのようになっていくのかということを、真剣に考える必要があると思います。私の報告は以上です。

【注】１）三富紀敬『イギリスの在宅介護者』ミ　ネルヴァ書房1999　
クロスロードの設立経緯は、本書に基づくものです。詳しくは本書をご覧ください。　
２）舟場正富『介護財政の国家的展開』ミネルヴァ書房2003
若いケアラーを、登校への支援を含めて援助する。