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旧帝大や有名私立の医学部附属病院には、あまり縁がない話しかも知れませんが、今回は、県立・市立等の公営病院や、私立の総合病院において、会社での仕事とは異なる医療現場なのに、〔成果主義に基づく結果により、国庫からの医療法人への報酬支払い体系〕がどうなっているか、３つに大別してお話ししたいと思います。
１．臨床時間におる５分間ル−ル
過去、総合病院のクレ−ムとして、〈待ち時間３時間、診療３分等と揶揄〉されたことがありました が、２００８年４月の診療から、《病状の有無を問わずして、５分間以上の診療時間とならない》と、 その医療法人には、１００％の診療報酬費用が払われない法律改正となりました。
(1)この制度の問題点は、診療出来うる絶対時間等（午前９時〜午後５時とか）が確定されている点 を踏まえれば、１日に診察（臨床）出来る患者の人数が決まってしまうこと。
(2)患者の容体は、新規で発病から、現状の症状まで聴かなければならない場合もあるし、再診で、 従来から服用している薬の処方箋のみの依頼の方もいれば、１００人１００用のケ−スがあるはず ですが、病院の収入と有限な時間を考えれば、本来、もっと詳しく病状等を聴くべきでも、やもを得 ず５分以上の短時間で終わってしまう事もあり得るようになること。
(3)１人の患者に、５分は結構長い診療時間であり、不必要な患者までにも、金科玉条のごときこの 制度を適用してきている事のにより、勤務医師と看護士が、重労働となっている現状であり、巷で言 われている《医療崩壊の原因》ともなっている。
２．回復期リハビリテ−ション・病棟入院料
この制度は、リハビリテ−ション治療の質を、定性・定量デ−タで成果を評価し、その結果を以って 医療法人に、結果相当の診療報酬費用を支払うというものです。
(1)具体的には、新患の入院患者数が、総体の１５％以上となっていることであり、退院した患者は ６０％以上であること等の一定の条件を満たした時に、初めて、《その病棟での治療は優良とさ れ、高い報酬診療費用》を、受け取れるといもの。
(2)しかし、現場においては、『評価の基準が明確となっておらず、恣意的な評価になりやすい』と 言われている。
(3)患者の自助努力を、数値化し評価することが倫理的に合致しているのか。
３．２００６年４月の診療報酬改定
この改定は、【リハビリテ−ション治療の日数期限化】と言われ、リハビリテ−ション治療を、引き 続き受けたい患者を、多くの重症な治療期間を担保して貰えなくなり、後遺障害の状態が、固定してし まう事を物語っている。
どうですか、こういった「理不尽で、不条理な成果主義」による診療報酬体系制度は、医療現場においては、診療報酬改革の実験であるとも言われています。
医療の要諦は、［主治医と患者の信頼関係］であり、特に精神疾患であるならば、カウンセリングと薬効について、極めて大きな影響を及ぼすが、アングロサクソン的な成果主義の思考性では、こういった関係性は構築できない。
こういった事は、本来、医師のモラルに依ることであり、厚生労働省が決めた規制では、得られるものではない。
どんな病気にしても、本人が絶対に治すと志し、それを、陰に陽に心から治療行為をしてくれる信頼に足りる医師に出会えることが、特効薬よりも余程、心体に良い影響を及ぼすと考えます。
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