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で自分が講演した内容の一部を紹介させていただきます。
NICUで留守番してくださったメンバーへの
状況共有のつもりです。
医事課の小池さんの講演の中で2013年8月以降，
NICUの様々な収益データが
改善し始めていていたということを紹介してくださいました。
その流れを受けて昨年度のNICUは小池さんの試算では1億5000万円，
山下院長の提示したデータでは2億円弱の増収したNICUであり，
財政難が叫ばれて小児医療センターの中で立て直しのきっかけを感じる
経営状況の変化だったそうです。ベットや人員が増えたわけでないので
どうしてそのように経営状態が変わったのかという部分の講演を
依頼していただいた自分でした。
2013年8月からの新生児科の取り組みを紹介しつつ
自分なりに講演させていただきました。このブログを見返しながら
写真などを活用しながら創った講演スライドでした。
2年前の当時の自分は小児科後期研修医（ジュニアレジデント）の
指導医を担当していて，それぞれが個性的でかつ未来が楽しみな
後輩世代の医師と一緒に働いていた日々でした。
その頃，入院数の減少や時間外労働手当の増加などから
来季のジュニアレジデントの採用が出来ないかもという
話しが持ち上がり，各診療科の指導医と一緒に病院上層部や
事務方の皆様と話し合いを繰り返した頃でした。
この流れはさらに続き，各診療科の若手医師の継続雇用が難しく
なったという話しになり，これも夜に労働争議のような話し合いが
つづき辛い想い出でした。
自分達の診療科でも継続雇用が秋口になって難しくなった
ことを告げられた若手医師の悲しみやその仲間達の意欲の減退，
中堅やベテラン医師は誘ってくれている他の施設に異動するかを
迷うような状況であり，チームの危機を感じていました。
「収益をしっかり増やして，みんなが辞めずに住むNICU」を
目指す。＜医療の質＞と＜病棟経営の質＞の両方の向上を目指す。
と決めた頃です。
それから1年半が立ちましたが，
入院患者数が過去最多の1年となりました。
収益も病院の医事経営課が驚いてくださるような
変化とのことでした。
その要因分析をということでしたが，
自分なりに考えて以下の話しをさせていただきました。
病院の経営状態は改善していいはず，いい診療をしながら，その診療が
病院経営の向上にもつながるような視点を大切にしたいと考えています。
上記の４つの要因を挙げさせて頂きました。
上記の本です。そのときの感想は下記の残しています。
公立病院から独立行政法人化する場合の課題や強みを
自分達なりに学ぼうと思って読みあさっていた自分です。
その上で医事経営課の皆様にお願いして
NICU病棟で現場にきて診療を一緒にみてもらいました。
忙しさの中で，医療者が＜診療報酬の仕損ない＞が多いのではないか，
逆に診療をしているけど医事課で請求できていない診療行為はないか
などを医療者と医事課で一緒に見直していた2013年秋です。
包括医療費支払い精度(DPC)の導入による診療請求の仕組みの変化などを
含め，このブログでもその様子を紹介していましたが，毎週1回の勉強会を
小池さん達と一緒にしていました。複数の診断名がある場合，どの診断名を
主病名にするかで診療報酬が変わるようなことを実体験して学んだりしました。
医師は医療行為は学んでいますが，必ずしもこういう医療の請求システムなどを
把握していない部分もあると自分も改めて感じていました。
NICUはNICU加算というのがあって，各体重毎に1日約10万円の
診療報酬が病院に入る仕組みがあります。逆に言うとこの期間内
に赤ちゃん達をよくすることが出来ないと補助がなくなり，かつ
新入院が取れないという状況でそのベットは赤字になっていく
ことになります。
補助が出ている間に赤ちゃん達の診療をしっかりしていくという
意識をスタッフ全員が持つことが大切とこの加算をより意識していた
1年間でした。
平成26年度に手術が必要なご病気のある1500g以上の
赤ちゃんのNICU加算の日数が延長になったことは収益増加の
大きな要因とは思うとお話ししました。
NICUの医師・看護師さんの合同のカンファレンスでは診療や
看護の話しだけでなく，こういう病院が財政難なっていて人員削減の
可能性があることを意識しながら，診療をしっかりしながらも
経営状態の改善にも意識をもとうという話し合いもしていたNICUの
1年半前です。
こういうスタッフ全員のNICUの病棟経営への意識付けや
行動がきっとNICUの経営状態の改善の第一歩だったのではないかと
話した自分でした。
していくためには，病院の各部署や各診療科との連携の流れを
よくすることが大切という部分です。これは＜診療の質＞を
高めるために自分達が目指していたことなのですがそれが結果的に
増収につながっていたのではないかという部分をお話ししました。
なぜ，入退院が急増したかの要因を
診療間連携という視点で下記の様にお話ししました。
最初に伝えたのはNICUの増収は産科や母性病棟のスタッフの
理解と支援があってということです。
病院はお産数を増やせと産科スタッフに要望しますが，
通常分娩をたくさんやろうとすると，切迫早産の妊婦さん達の
収容や診療が難しくなる・・・
そうなると産科は増収してもNICUに
くる患者さんは減少する可能性もあります。
重症の早産児の赤ちゃん達はなるべく当院で生直後から
診療したいという新生児科の気持ちを受けて，切迫早産や
様々なご病気の胎児診断の妊婦さんを当院で積極的に
受けてくださったのがNICUの入院数の増加につながったと
考えています。
自分がこの日，お伝えしたのは入院数を増やすことが収益の大切な
面というけど，自分は入院よりも退院数を増やすことが大切という
ことでした。
退院する人がいるから次の入院が収容できる。
入院の診療ばかりに頑張っていて，退院支援がなおざりだと
入院が取れない日が出てくる，入院が多くとも退院などの
支援を大切にしてきたNICUではないかという部分を伝えてきました。
これは星野先生や看護師長さんや副師長さん達が毎日，数日先の
お誕生のお子さん達の予想なども踏まえ，退院や転院などの
支援や病棟全体への俯瞰的なアドバイスをしてくれていたのが
一年間，自分はほとんど，当院で診てあげたい重症の
入院依頼を断らないですんだ要因だったと思っています。
昔は夜の入院や翌日の入院に備えてNICUのベットを明けて
お産を待っているような部分がありました。しかし，手厚い看護体制
で診られるベットを活用しないことは患者さん達にとっても，病院に
とってももったいないことだと思おうとなりました。
常に手厚いベットは活用して，新しい入院がきたら，
その時のベットの移動のシュミレーションなどを看護師さん達が
昼間のうちに立ててくれていたのがNICUベットを1年間フルに
活用できて，手厚い医療と看護をたくさんして，結果収益にも
つながったと想っています。
NICUの入室基準は色々あったのですが，今年はそれにしばられずと
しました。地域病院でも十分医療が可能な軽症例の患者さんは
当院のベットが空いていてもそちらにお願いしていたのですが，
ベットに余裕があるときはそういう患者さんを当院で重症児
にも対応できるような医療体制の中で診療をさせてもらうこと
にしました。
また，院内全体のベットコントロール会議に自分が
参加してICUや小児科病棟などがベットが動かなくなっているときでNICUに
余裕があるときはNICUで術後患者さんなどを診て，ICUの
ベットコントロールの緩和になろうと思いました。
病院全体の診療の流れを意識するお互い様の意識が
逆にNICUが一杯になると逆に助けてくださる病棟が出てきて
こういうことが1年間通じて診療の流れが良かったことかなと
思います。
NICU内のスタッフについては緊急入院をたくさんとっていた
看護師さん達も素晴らしいですが，どうように入院をとるための
ベットを日々確保するために転院の準備や転院の旅に出てくださる
スタッフの頑張りもありました。地域で診療を引き続いてくださる
NICUの皆様との連携があっての当院の重症児にも対応できる
NICUベットの有効活用だったと思います。
医療者は本当は退院の日を一緒に祝いたい気持ちはあります。
しかし，次に当院の診療を必要とする御家族のために落ち着いた方から
地域のNICUに移動してもらうことが退院支援，家族支援，地域生活支援
などにもつながると信じて自分達のところで完結しようとしないように
なりました。
昨年の1番の特徴は退院数や在宅医療への移行の患者さんが増えたという
ことです。これは昨年からGCUの朝の医師・看護師の合同回診を始めたり，
国内留学の先生方に1番ストレスと言われているベビー室の
退院や在宅医療への支援の回診などで担当医任せにせず，
みんなで率直に話し合っています。
ご家族の不安に寄り添いながら，お家に戻れる日を多職種と
チームで目指しているのがいいのではないかと話してきました。
 という自分も担当していた厚労省の指定研究プロジェクト
の手法を使って医師・看護師の話し合いがスムーズになりつつある
ことが自分の病院でも成果が出てきていると言うことを
お話しさせて頂きました。 感染係や柴崎先生，山口先生，
ICTチームの皆様が中心に話し合いながら感染対策を
して，MRSA保菌者が常時5%未満となりました。このことは
慢性期の感染症罹患による入院期間の延長や感染対策による
入院困難ベットなどがなくなり診療数の増加につながっていると
考えます。
最近です。お父様のご面会や病状説明への参加が増加しています。
このことは適切・迅速な診療ができる大きなことであり，
また，お父さんでの都合での退院日の延長などが減ったと思います。
NICUの御家族達の病院のベットを譲り合おうとお気持ちも
多くの患者さん達を救うと共に財政難の病院の立て直しに
協力してくださったのだと思います。
感染症対策とお父さんを含めたチーム医療は
兄姉面会の拡大に向かいました。これも現場のスタッフが
みんなで話し合って変えていってくれています。
兄姉面会が大変活発になりました。病棟や外来の雰囲気が
兄姉さん達のおかげで明るくなっていることを感じます。
上の子とNICU退院する子の両立に悩む御家族の不安を和らげることでは
ないかと思っています。兄姉で過ごせることは御家族も不安を越えて
喜ぶご兄姉のためにも＜1日でも早く連れて帰りたい＞という御家族が
増えてきている気がします。
＜早く帰ってもらう＞というような姿勢の医療ではなく，
＜一緒に過ごしたい＞と早産や病気をもっていても家族の1員で
あることを感じてもらえるような集中治療一辺倒のNICUに
ならないことが大切かなと思えていると話した自分です。
自分はこういう家族支援や兄姉面会などを大切にしてくれている
看護師さん達の想いだってよりよい診療になり，結果として
増収につながっているのではないかと話してきました。
こういう母性病棟，NICUスタッフの
尽力と協力を頑張っていたこの1年半
この10年間のNICU入院児の転帰をメディカルクラークさんの
山口さんにグラフ化してもらいました。
重症例が多かった1年ですが。死亡退院は減少，
退院や在宅医療の増加につながり，重症例でも対応できるNICUベットの
有効活用していたのではないかと思えます。
退院・転院だけでなく，転棟について
も山口さんが分析してくださいました。
他病棟や他診療科との診療連携がよかったと思える
バトンタッチした患者さんも多かった昨年でした。
外科系の先生方もたくさんのNICUの診療をコラボしてくださり
昔だったらもっと長期入院だったかなと思える様な患者さん達が
より早期の退院になっていた1年だと思います。
川滝先生とともに胎児診断を担当してくださるようになった
小児循環器科の金先生の存在は大きく，産科・小児循環器科と新生児科
のコラボレーションがより円滑になって診療の判断や行動が速くなって
きていると感じます。合同で回診することが増えていて，複数の診療科
の連携をよくすることでよりよい診療が出来て，退院が早期化して
診療数が増えていると思えました。
この1年半取り組んでいる多診療科の連携診療です。
１つ１つの科では出来ないような診療が連携で出来てきているのを
感じてこういうことが多くの患者さんを診療できることにつながる
ようなそれぞれの患者さんのよりよい診療につながっているのではないかと
伝えてきました。
新生児科の増収には人財の確保と育成に力を入れていた部分もある
という部分を伝えてきました。
自分の夢を伝えさせていただき，教育や研修にしっかり力を
入れるからこそいい人財が集まり，いいチーム医療が出来るはず。
新生児科の増収の原動力はこのメンバーであり，多診療科や
様々な場所から集まる研修医に寛大につきあってくれている看護師
さん達がいるからこそ，多くの患者さんの入院や退院や転院を同時に
出来ていたのだということを伝えてきました。
 を昔，提案させてもらった自分でしたが，
県の財政難から他の小児病院に比べて＜常勤スタッフ＞が
少ないままの当院です。
しかし，
昨年も地元の給与で派遣研修してくださった4名の医師がいて，
今年も4名きてくださる。自分のわずかな研究費の中からの薄給で
働いてくださると決めてくれた先生もいる。。。
こういう優秀で志のある若手医師が診療に加わってくれていることも大きいのだと伝えてきました。 の紹介をしました。今年は青森県が当院に1年間のレンタル医師を
派遣してくださっています。
青森県立中央病院のナンバー３の伊藤先生が１年間、
青森の給与で当院のチームに加わってくださる現状は
神奈川こどもにとっても経済効果が大きい、
プライスレスな連携と交流がもたらす相互支援に思えています。
青森などとの全国のNICUとの交流・連携を通して実感するのは
研修医を減らす小児病院でなく，
人員を削減するのではなく，
研修体制を充実していくことでこういう連携が出来れば
よりよい診療と大きな収益を産めると思える自分でした。 最後は
そして，そういうスタッフの継続して働き続けられる病院作りが
長期的には経済効率を高めるはずと言う気持ちを伝えてきました。
昨年，3名の入院診療があった新生児科，長く働くことに
自分自身も自信が無いことを話し，そういう職場だと
研修医はきても，働き続けることに不安を
もつNICUと想い，
昨年，上記の様なことを導入した新生児科でした。
主治医制からグループ制にし，それぞれの特性に合わせた
役割分担をしました，岸上先生が病棟の電子カルテシステムなどを
IT化で合理化してくださり，齋藤先生が働き方の職務整理をして
くださいました。
同時多発的な入院，退院，転院，手術だしなどを可能にしたのは
グループの導入が大きいという部分をお話ししてきました。
主治医制だとどうしても重症児の担当をしていると退院支援などは
先延ばしになりかねないけど，そういう部分が改善した気がすると
話してきました。 言葉に反発したことから始まった2年間でしたが，
収益をあげながら時間外勤務を減らす術もあるという
部分を体現できる気がした自分でした。
このところ，離職が少ない，，，復帰組も多いNICUの看護師さん達の
存在の大きさを話しました。入院依頼などを断らない，
快く日々引き受けてくれている看護師さん達がNICU増収の
大きな力だったと思います。
病院のスタッフは若手も中堅もベテランも職種に関わらずそれぞれが
人財と思います。離職が多い職場や復帰が難しい職場はそれだけで
大きな損失があると思います。みんながやる気を持って働き続けたい
という職場の雰囲気作り，若手も中堅もベテランもそれぞれが
それぞれの事情や願いや体調などに気遣いながら働ける職場の
雰囲気作りなどが大切で，そういうスタッフ支援も
病院経営には大切なのではないかと話していました。
診療の質向上と病院経営の質向上は相反することでないと
思いました。経営というのはもしかしたら難しく考えず
それぞれが出来ることを始めることかなと思えています。
それぞれが各々の場所で経営の無駄などを減らし，
経営の改善になることを
意識しながら，周囲の人と連携しながら，人財・技術・医療資源を
有効活用(やりくり）してよりよい医療を多くの人に展開しようとすれば
NICUの経営状態が改善したように
病院全体が財政難という状況から離脱する気がします。
今よりよりよい小児医療センターを目指せるのではないか
という気持ちを伝えてきた講演会でした。
で自分の後に講演してくださった言葉に共感しつつ，
多くの方々とこういうことで集まれたことを感謝を感じた火曜日の晩でした。
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病院の増収増益？ 設備投資でもするのでしょうか？などしか思い浮かびませんでした。
なのでびっくりです。お父さんへの協力や退院後のフォローなどなどが、増収増益に繋がるなんて！？そして赤ちゃん、家族、そしてこれからベッドを必要とする赤ちゃんとってみんなによくって目からウロコです！
日々の業務の中で、みんなで考え、実行して結果に繋がり、ホントすごいなぁ… です。
ウチの職場も火の車😱増収したいけど、予算も時間もない、日々こなす事で精一杯と思っておりましたが、なんか触発されちゃいますね〜
2015/6/1(月) 午後 9:23 [ 隆ママ ]
> 隆ママさん，読んでくださりありがとうございます。独立行政法人化して，毎年，神奈川県からの補助金が減額されている当院です。一緒に独法化した県立病院4病院の一括経営の中で人件費削減，これまでやっていたような医療の制限。。。様々なジレンマを感じている2年前でした。自分も正直，ありがたく感じるような他県からのお誘いにいっそ，移籍した方がこういう悩みは減るのかなと思えた時期でもありました。自分の中ではみんなで智恵と力を合わせれば，あきらめるにはまだ早い。。。と実感したこの1年でした。この状況が続くかはやはりわかりませんが。。。年々減る補助金の中，どう小児病院を残していけるかを神奈川県の多くの人達と一緒に考えていけたらと願っています。いつも心寄せてくださりありがとうございます。
2015/6/1(月) 午後 9:36 [ NICUサポートプロジェクト ]