新聞・TVその他報道で御覧になった方も多いかと思いますが、 東大病院眼科にて「左右の目を取り違えて手術をした」という報道を昨日耳にしました。 医療事故：左右の目、間違え手術 東大病院、緑内障患者に 東大医学部付属病院は１１日、緑内障の７０代男性患者に対し、手術予定の左目ではなく誤って右目の手術をする医療事故があったと発表した。病院は、原因究明のため、調査委員会を設置した。 病院によると、手術は今月６日に実施。手術部位を間違えないよう、手術前、患者の左のこめかみに黒色のペンで丸印をつけていた。その後、３０代の男性消毒担当医は左目を消毒。しかし、右目を露出させて布を置いてしまった。４０代の男性執刀医は丸印の確認を怠り、消毒していない右目の手術をした。 患者は両目とも末期の緑内障で、右目も手術を検討していた。７日に左目の手術も行い、両目とも問題は起きていない。消毒担当医は「何でそうなったのか分からない」、執刀医は「つい確認を忘れた」と話しているという。手術翌日、眼帯が右目にされているのを不審に思った患者の妻の指摘でミスが判明した。 同病院の服部雄幸総務課長は「医師の肩書などは明かせない。患者には大変申し訳ない」と話している。【奥山智己】 ー毎日新聞 2008年6月12日 東京朝刊ー 「通常の外科手術後の消毒・ガーゼ交換など不要！創傷治癒に必要なのは湿潤環境である」 とは「消毒とガーゼ」撲滅宣言で有名な、私の尊敬する夏井睦先生のお言葉ですが、その先生ですら 「眼の中は閉鎖空間であり、感染に対しとても弱く、手術前の消毒は可能な限り徹底すべきである」 と仰っておられるくらい「内眼手術前の消毒は重要」なのです。 現在日本では、年間100万人もの方が白内障手術を受けておられます。 しかしながら手術自体はスムーズに行われたとしても、1/1500〜1/2000の割合で生じるとされる 「術後眼内炎」（眼の中に菌が入る）を絶対に起こさないシステムは未だ確立されておりません。 であるがゆえ、我々眼科医は「いかにしてこの術後眼内炎を起こさぬように工夫するか？」を、 ことあるたびに議論し、そのシステム作りに腐心している訳です。 今回の事例の詳細については不明ですが、術前高眼圧、しかも末期の緑内障患者に対し施術された のであれば、術式は、消毒をキチンと行っても術後約1％の確率で術後感染を起こす「線維柱帯切除術」 であったことは想像に難くありません。（この手術後の感染は、術中に細菌が侵入して起こる以外にも 手術時作成したろ過胞の脆弱性のために生じることも多いので、術前の消毒に関係なく生じる場合もあ ります） いずれにしても、通常の白内障手術よりは術後感染が生じやすいことは明白であり、 術者や主治医（手術場にいたとしたら）の配慮が足りなかったと言われても仕方ないと思います。 ２． 手術室内での消毒までの過程では、手術部位のマーキング（こめかみ部）や複数職員によるチェックリストの記載により、正しく左右確認が行われていましたが、手術開始前に消毒担当医が誤って右眼を術野（手術する範囲）に露出し、左眼は覆うように覆布を掛け、執刀医（40歳代男性）及び執刀助手（30歳代男性）は左右眼の間違いに気づかずに手術を行いました。こめかみ部のマーキングは、覆布をかけた後では確認が困難な位置にありました。手術後の病棟への引き継ぎの際にも左右間違いは発見されませんでした。 ３． 手術翌日（7日）朝、患者様のご家族からの申し出により手術眼の左右間違いが発見され、担当医が状況を確認し、患者様とご家族にご説明し謝罪いたしました。また患者様とご家族の希望により、7日午前に、当初予定の左眼に対する緑内障手術を施行いたしました。（抜粋） ここで私がいくつか疑問に思ったことがあります。 専門的な話になって恐縮ですが、通常の内眼手術前における消毒の流れを大まかにいうと �．櫂團疋鵐茵璽鼻覆泙燭�PAヨード）原液にて眼瞼周囲を消毒。 �▲櫂團疋鵐茵璽鼻弊渋じ気�らは使用は控えるようにとされている）かPAヨード希釈液による洗眼 ��消毒した手袋は新しい手袋に替えて、覆布をかける。 �い修慮紂⊇兌圈Δ泙燭禄�手が眼瞼・マイボーム腺と術野を遮断するために用いるドレープ （ビニール様のシート）を貼り付ける。（多くは��と�い�重複する） �コ�瞼器（＋牽引糸）をかけて、手術を開始する。 なのですが、私の疑問は... �‐弾任気譴心禺�囲には茶色の消毒液が付着しているので、ドレープ装着時に気づかなかったのか？ （もしかしたら洗眼にはマスキン水などの透明な消毒液を使用していたのだろうのか？） ��患者の主治医はこの手術に立ち会わなかったのか？立ち会っていたなら気づかぬはずはなかろう？ （立ち会えなかったとすれば、このようなマンパワー不足をもたらした医療崩壊の元凶の厚労省にも問題があると言わざるを得ない） �Ｇ鯑眈禺蟒僂脇瓜�に行わなかったのか？（すでに行われていたのか？） 行ったのならば瞳孔の動態（虹彩後癒着などで判断できない）でわかりそうなものだが... �そ囘�日の術後回診にて、主治医及び看護師は「あれ？」と思わなかったのか？ 「翌日になって家族から指摘された」というのはお粗末過ぎたのでは... （主治医の回診はなかったのか、「患者及び家族にはとても言えない状況」にあったのか？）細かいことを言えばキリがありません。 この事例は遺憾であり、言葉は悪いですが同じ眼科医として「他山の石」として教訓にすべきことです。 しかし、当事者だけが責められるのはどうもおかしいのではと私は思います。 「あってはならないこと」「こいつらはどうなってるんだ！」というのはとても簡単です。 朝の番組で聴衆のカタルシスを狙って視聴率を稼ぐ... ○のもんたや○倉○昭のような輩を私は甚だ嫌悪いたします。 医者だって人間です。 「あってはならないことは起こりうる」だからこそ「クリティカルパス」などを駆使し、 現場では事故防止に不断の努力を欠かさぬよう配慮しているんです。 しかし人手不足だけはどうにもならない... 「現実として、当直明けでも激務（当然手術も含む）を強いられ、 疲労や心労が蓄積しそれを苦に自らの命を絶つ医師」がどれだけたくさんいることか... いまさらですが「医療崩壊は誤った国策が招いた結果」というのは、誰もがわかっているハズなのに、 「医師のモラル低下・人格を問う」などの論調で語られるのは甚だ不愉快です。 前日は22時までに眠りにつき、昨日は当院でも早朝から夜まで20例の手術を行いました。 「あってはならないことでも起こりうる！だからこそ細心の配慮がいる」 「技術的なことは勿論のこと、ミスを冒さぬ万全の体制でこれからも手術に臨むべきである！」 とより今一層強く心に誓っています。
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＞さこさん、惜しくも4445コメ目...
次こそ是非狙ってクダサイマセ...
2008/6/13(金) 午後 4:55
＞Aliceセンセイ、それ以外にも内科も麻酔科も大変なことになってますね！耳鼻科・皮膚科は知りませんが、眼科も広島県では常勤病院は次々非常勤、もしくは閉鎖されつつある状況です(ToT)/~~~
2008/6/13(金) 午後 4:57
感染したら大変な事になりますねぇ〜！！
人生一生涯、患者に傷が付く事に。。。。
2008/6/14(土) 午前 1:26 [ みきちゅけ ]
＞みきちゅけさん、今のところ幸い感染は生じてないようです。
ただこの話題、医者ばかりが集まるサイトでは
「こんなの日常茶飯事！」って言うDrが、思いの他多いのが引っかかります((+_+))
2008/6/14(土) 午後 9:50
のま先生、お疲れ様です。
私も全国区の某大和記念KKR病院泌尿器科
でパイプカット（精索けっさつ術）をお願いしたときは、
一度で両側して頂くようお願いしました。
金玉を蹴られたような感覚は今でも忘れません。
2008/6/15(日) 午前 0:52 [ とし ]
東大のミスは、これだけではないです
実は医療ミスは非常に多く、うちの父もレントゲンでガンを見逃されて、手遅れになりました。非常に初歩的なミスが多い病院ですよ。
2008/6/16(月) 午前 2:35 [ ここ ]
＞J-sizeセンセイ、その手術は保健適応手術なのでしょうか？
全国区のその病院がそのような手術を行っているのが不思議です...
そもそもその手術を片側だけするということ自体がないのでは？
ところでその感覚とは術後の感覚ですか？
2008/6/17(火) 午後 2:11
＞ここ様、それはお気の毒な話ですね...
私も気をつけようと思います...
2008/6/17(火) 午後 2:12
のま先生、手術お疲れ様でした。
私は今晩は県内某やっさ市内のとある病院で当直中です。
左右の精索（精子が通る管）を引っ張られた時に、
激痛を生じます。それも２回です。
手術が保険適応かどうかはわかりませんが、
窓口で１万５千円位払った覚えがあります。
2008/6/18(水) 午後 8:27 [ とし ]
＞J-sizeセンセイ、硬膜外麻酔で痛みを感じるのでしょうか？まさか浸潤麻酔？話が具体的なので、あながちウソ話とも思えないのですが...
2008/6/20(金) 午後 6:52
こんばんわ！祝いの暖かい言葉ありがとう御座いました。
今の僕は、支えになってくれた回りの方々に、これから先は
少しづつ恩返しをしていこうと思います。
金銭的には以前のお仕事で沢山貯金してありますので
問題は無いのですが、仕事の職種的に安心感が出てきて
ホっとしているところです(^^)
新しい目標を立てて真っ直ぐな人間になりたいと思う
この頃で御座いますが精一杯頑張って将来の為に頑張り
たいと思いますよぉ〜♪
今のこの記事には以前ポチして、その後ポチ押せませんが
新しく更新したらポチしに来ますね☆
大ポチありがとう(^_-)-☆
2008/6/21(土) 午前 1:11 [ みきちゅけ ]
のま先生、お早うございます。
今やっと病棟回診が終わりました。
いやーきつい！きつい！
確かその時は、「なんとかカイン」というお薬でした。
先生が注射器のようなもので、
おきん玉の裏側がちくりとしたような気がします。
2008/6/21(土) 午前 10:45 [ とし ]
＞みきちゅけ様、お金はあるに越したことはないでしょうが、
心の安定が一番ですね！とにかくよかったですね(*^。^*)
2008/6/21(土) 午後 4:10
＞J-sizeセンセイ、そのOpeはXylocaineの浸潤麻酔で行ったのですか？確かにその範囲だったら浸潤麻酔で十分かもしれません。しかし保険適応じゃOpeできないでしょう？！
2008/6/21(土) 午後 4:16
医師も超過勤務が続きますと、お疲れに成られる
と思います。注意散漫に成られるでしょう。
不注意の一言に尽きますが、マスコミ等の外野が
何だ彼だと無責任に言及するのは簡単でしょう。
のま先生の仰る通り、マンパワー不足でしょう。
opeは一人で行いませんから、asist Drもnurseも
全く気付か無かったのでしょうか。信じられませ
んが・・・。でも、お医者様も人間ですから、時
には間違いや勘違いなど有るでしょう。ｴﾗｰﾁｪｯｸ
ﾏﾆｭｱﾙを日頃から訓練して無かったのと、「慣れ」
が油断を生み、ｳｯｶﾘ･ﾐｽを犯して仕舞ったのでしょうね。もともと、左右0pe予定が有って不幸中の幸いでしたね。患者様にはお気の毒でしたが・・・
先生、ご自身の体調には充分に配慮せられます様
くれぐれもご自愛為さって下さいませ。
先生は慎重居士で居らっしゃいましょうから、
先生の患者様は幸せです。
私は老人ですので、「勘違い」や「思い違い」
に注意せねばなりません。まさに、他山の石
と致します。今日も又、学ばせて頂きました。
有難うご座居ました。
buginnose 拝
2008/6/21(土) 午後 4:51
＞BUGINNNOSEセンセイ、ありがとうございます(^^♪
「人の命、身体を預かる仕事」は決して医者だけではありません。
うどん屋で客が「てんぷらうどん」を注文したのに、間違えて「てんぷらそば」を作って来るのも、同じミスだと私は思います。
その人は「そばアレルギー」で気づかずに（ということはありえないかもしれませんが）食べてしまって、アナフィラキシーショックで死んだとしたら、間違いなく同罪です！！
医者だから間違いが許させないというのは「こちらの立場で言えば、その周囲の視線がより慎重にさせる」ことには働きますが、
その論理自体は医者がいうならともかく、医者でない奴がいうなら至極勝手な話ですよね！
医者ばかりを責めるな！とまでは言いませんが、
「医者も人間だ！医者だけをこちらの都合の悪い時だけ特別扱いするな！！！」といいたいです！
2008/6/21(土) 午後 7:58
のま先生、お世話になります。
確かにおっしゃる様に、眼科の手術は患者様のQOLに直接します。
私が勤務しております県内某やっさ医師会病院におきましても
老人性眼瞼下垂の症例は多く
Whitnall靭帯切除術にて良好な成績との事で在ります。
2008/6/21(土) 午後 11:17 [ とし ]
＞↑J-sizeセンセイ、眼科の手術はQOV（Quality of vision）には関係しますが、QOLに直接関係するとは正確には言いません。またWhitnall靭帯切除しても何にもなりませんよ...それは先天性眼瞼下垂に対し行うWhitnall靭帯吊り上げ術の間違いですね((+_+))
2008/6/21(土) 午後 11:35
はじめまして。
ランダムから参りました。
ずいぶんと遅い時期のコメで申し訳ありませんが…。
私、この手術ミスの翌週。報道発表の翌々日に東大病院で緑内障の手術を受けてきました。「線維柱帯切開術」です。
先生の疑問にお答えできる範囲で…。
�‐弾任魯茵璽姫佞任笋蝓△修慮紂⊃紊芭�したように思います。
�∋笋賄垤脾寛鹽貘腓納蟒僂鬚靴泙靴燭�、４回とも主治医は立ち会っていました。
�Ｉ毀世任后�
�て閏爾隆擬圓気鵑韮横瓜�過ぎに手術から戻ってきたか違いましたが、その方でさえ２２時過ぎに回診はありました。
その他：患者さんは認知省があるようで、終日スタッフステーションの車椅子に座っていて、食事も介助してもらっているようでした。
多分ご本人は、「左右の取り違え」を理解していないと思います。
私のときは事故直後と言うこともあるのでしょう。病室を出て手術をされるまでの間に、何回名前を確認され、病名を確認され、手術をする目を確認されたか判りません。
が、その患者さんに同じように尋ねても答えは返ってこなかったのだと思います。
2008/7/6(日) 午後 11:12
＞宣@歓兵衛様、貴重なご報告をありがとうございます。
４回も手術を受けられたとは大変でしたね...
ヨードでの消毒後に生食（あるいはマスキン？）で流したために、
ヨードの茶色が残らず、眼側を誤った可能性がありますね。
いずれにしても大事に至らなくて何よりでした。
2008/7/7(月) 午後 1:51