新聞・TVその他報道で御覧になった方も多いかと思いますが、 東大病院眼科にて「左右の目を取り違えて手術をした」という報道を昨日耳にしました。 医療事故：左右の目、間違え手術 東大病院、緑内障患者に 東大医学部付属病院は１１日、緑内障の７０代男性患者に対し、手術予定の左目ではなく誤って右目の手術をする医療事故があったと発表した。病院は、原因究明のため、調査委員会を設置した。 病院によると、手術は今月６日に実施。手術部位を間違えないよう、手術前、患者の左のこめかみに黒色のペンで丸印をつけていた。その後、３０代の男性消毒担当医は左目を消毒。しかし、右目を露出させて布を置いてしまった。４０代の男性執刀医は丸印の確認を怠り、消毒していない右目の手術をした。 患者は両目とも末期の緑内障で、右目も手術を検討していた。７日に左目の手術も行い、両目とも問題は起きていない。消毒担当医は「何でそうなったのか分からない」、執刀医は「つい確認を忘れた」と話しているという。手術翌日、眼帯が右目にされているのを不審に思った患者の妻の指摘でミスが判明した。 同病院の服部雄幸総務課長は「医師の肩書などは明かせない。患者には大変申し訳ない」と話している。【奥山智己】 ー毎日新聞 2008年6月12日 東京朝刊ー 「通常の外科手術後の消毒・ガーゼ交換など不要！創傷治癒に必要なのは湿潤環境である」 とは「消毒とガーゼ」撲滅宣言で有名な、私の尊敬する夏井睦先生のお言葉ですが、その先生ですら 「眼の中は閉鎖空間であり、感染に対しとても弱く、手術前の消毒は可能な限り徹底すべきである」 と仰っておられるくらい「内眼手術前の消毒は重要」なのです。 現在日本では、年間100万人もの方が白内障手術を受けておられます。 しかしながら手術自体はスムーズに行われたとしても、1/1500〜1/2000の割合で生じるとされる 「術後眼内炎」（眼の中に菌が入る）を絶対に起こさないシステムは未だ確立されておりません。 であるがゆえ、我々眼科医は「いかにしてこの術後眼内炎を起こさぬように工夫するか？」を、 ことあるたびに議論し、そのシステム作りに腐心している訳です。 今回の事例の詳細については不明ですが、術前高眼圧、しかも末期の緑内障患者に対し施術された のであれば、術式は、消毒をキチンと行っても術後約1％の確率で術後感染を起こす「線維柱帯切除術」 であったことは想像に難くありません。（この手術後の感染は、術中に細菌が侵入して起こる以外にも 手術時作成したろ過胞の脆弱性のために生じることも多いので、術前の消毒に関係なく生じる場合もあ ります） いずれにしても、通常の白内障手術よりは術後感染が生じやすいことは明白であり、 術者や主治医（手術場にいたとしたら）の配慮が足りなかったと言われても仕方ないと思います。 ２． 手術室内での消毒までの過程では、手術部位のマーキング（こめかみ部）や複数職員によるチェックリストの記載により、正しく左右確認が行われていましたが、手術開始前に消毒担当医が誤って右眼を術野（手術する範囲）に露出し、左眼は覆うように覆布を掛け、執刀医（40歳代男性）及び執刀助手（30歳代男性）は左右眼の間違いに気づかずに手術を行いました。こめかみ部のマーキングは、覆布をかけた後では確認が困難な位置にありました。手術後の病棟への引き継ぎの際にも左右間違いは発見されませんでした。 ３． 手術翌日（7日）朝、患者様のご家族からの申し出により手術眼の左右間違いが発見され、担当医が状況を確認し、患者様とご家族にご説明し謝罪いたしました。また患者様とご家族の希望により、7日午前に、当初予定の左眼に対する緑内障手術を施行いたしました。（抜粋） ここで私がいくつか疑問に思ったことがあります。 専門的な話になって恐縮ですが、通常の内眼手術前における消毒の流れを大まかにいうと �．櫂團疋鵐茵璽鼻覆泙燭�PAヨード）原液にて眼瞼周囲を消毒。 �▲櫂團疋鵐茵璽鼻弊渋じ気�らは使用は控えるようにとされている）かPAヨード希釈液による洗眼 ��消毒した手袋は新しい手袋に替えて、覆布をかける。 �い修慮紂⊇兌圈Δ泙燭禄�手が眼瞼・マイボーム腺と術野を遮断するために用いるドレープ （ビニール様のシート）を貼り付ける。（多くは��と�い�重複する） �コ�瞼器（＋牽引糸）をかけて、手術を開始する。 なのですが、私の疑問は... �‐弾任気譴心禺�囲には茶色の消毒液が付着しているので、ドレープ装着時に気づかなかったのか？ （もしかしたら洗眼にはマスキン水などの透明な消毒液を使用していたのだろうのか？） ��患者の主治医はこの手術に立ち会わなかったのか？立ち会っていたなら気づかぬはずはなかろう？ （立ち会えなかったとすれば、このようなマンパワー不足をもたらした医療崩壊の元凶の厚労省にも問題があると言わざるを得ない） �Ｇ鯑眈禺蟒僂脇瓜�に行わなかったのか？（すでに行われていたのか？） 行ったのならば瞳孔の動態（虹彩後癒着などで判断できない）でわかりそうなものだが... �そ囘�日の術後回診にて、主治医及び看護師は「あれ？」と思わなかったのか？ 「翌日になって家族から指摘された」というのはお粗末過ぎたのでは... （主治医の回診はなかったのか、「患者及び家族にはとても言えない状況」にあったのか？）細かいことを言えばキリがありません。 この事例は遺憾であり、言葉は悪いですが同じ眼科医として「他山の石」として教訓にすべきことです。 しかし、当事者だけが責められるのはどうもおかしいのではと私は思います。 「あってはならないこと」「こいつらはどうなってるんだ！」というのはとても簡単です。 朝の番組で聴衆のカタルシスを狙って視聴率を稼ぐ... ○のもんたや○倉○昭のような輩を私は甚だ嫌悪いたします。 医者だって人間です。 「あってはならないことは起こりうる」だからこそ「クリティカルパス」などを駆使し、 現場では事故防止に不断の努力を欠かさぬよう配慮しているんです。 しかし人手不足だけはどうにもならない... 「現実として、当直明けでも激務（当然手術も含む）を強いられ、 疲労や心労が蓄積しそれを苦に自らの命を絶つ医師」がどれだけたくさんいることか... いまさらですが「医療崩壊は誤った国策が招いた結果」というのは、誰もがわかっているハズなのに、 「医師のモラル低下・人格を問う」などの論調で語られるのは甚だ不愉快です。 前日は22時までに眠りにつき、昨日は当院でも早朝から夜まで20例の手術を行いました。 「あってはならないことでも起こりうる！だからこそ細心の配慮がいる」 「技術的なことは勿論のこと、ミスを冒さぬ万全の体制でこれからも手術に臨むべきである！」 とより今一層強く心に誓っています。
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2008年06月12日
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