感染者接点なしで予防内服で、アナフィラキシー

Eurosurveillance, Volume 14, Issue 19, 14 May 2009
Rapid communications
Anaphylaxis following unnecessary meningococcal chemoprophylaxis of a healthcare worker

髄膜炎菌性疾患における濃厚接触者には予防内服が推奨されている。同居者や直接患者の気管切開に関わり曝露をした医療者がこれに該当する。しかし、直接接触の無い人には推奨されていない。これは副作用なども起こりえるからである。
薬そのものの副作用のほかに、薬剤耐性の問題もある。
予防内服は個人防御具なしで気管切開に関わった医療者において行われているが、今回直接の接触が無いのに予防内服をしアナフィラキシーとなった医療者の1例を経験したので報告し、公衆衛生対応における検討を行う

〔症例〕
2009年3月に、40代の女性がイタリアのピエモンテ地域の病院に入院。前日から発熱と筋肉痛があり、入院時の意識は無く、低血圧・頻脈・アシドーシス・体幹部出血斑がみられた。臨床と検査情報からＤＩＣを伴う敗血症ショックが考えられた。
経時的に状態は悪化し、入院後2時間後に死亡した。
検査の結果N. meningitidis serogroup Bが血液・髄液などすべての検体から検出された。

地域の公衆衛生部門の指示に従い、病院管理部門はシプロフロキサシン500ｍｇの単回投与を、防御なしで気管切開に関わった2名の医師に対して推奨をした。
このほかに3名の職員が予防内服の対象となった。
医療機関外での接触者調査では、2名の同居者、8名の接触者がおり全員が予防内服を行った。30日を経過した時点で2次感染は確認されていない。

後日、患者が入院した病棟のスタッフ一人が感染を恐れて予防内服をすることを決めた。しかしこのスタッフは症例との直接接触はなかった。
病院が定める濃厚接触者に該当せず、予防内服の推奨対象でもない。

職場でシプロフロキサシンを服用し、約20分後に咽頭浮腫、舌の腫、全身発疹のために病院のERを受診。
アドレナリン、抗ヒスタミン剤、ステロイド剤投与後に徐々に回復した。
この職員は過去に同剤を服用したときには副作用はみられていなかった。

〔考察〕
重症髄膜炎菌性疾患はイタリアでは稀である。年間約180例（0.3/10万）が感染症の発生動向調査に報告されている。
インシデンスが最も高いのは5歳以下の子どもで、430万人の人口のピエモント地域では検査室サベイランスにて0.4-0.7/10万となっている。

イタリアではIndex症例の発症日1週間以内の濃厚接触者に予防内服が推奨されている。濃厚接触者は同居者、チャイルドケアセンターでの接触者、患者の気管切開に直接関わった医療者となっている。直接接触をしていない人は対象外である。

イタリアには医療者を対象とする髄膜炎菌の予防内服のガイドラインは存在しないが、地域の当局や医療機関は国際的なスタンダードに基づいた対応を実施している。（例、米国ＣＤＣなど）

ＣＤＣガイドラインによると、例として医療者への推奨があるのは、mouth-to-mouth 、endotracheal tube の管理に関わったものがある。

英国の調査によると、濃厚接触をした医療関係者の感染率は0.8/10万で、一般人口と比較をすると25倍高くなっている。
15年間の調査において把握された医療者の感染は3例で、3例とも入院直前後少なくとも30分の患者の飛沫との曝露があり、フェイスシールド、サージカルマスク、予防内服は行われていなかった。

fluoroquinolone ciprofloxacin は髄膜炎菌の予防内服として成人でよく使用される。経口投与1回ですみ、経口避妊薬との相互作用がないためである。

しかし、さまざまな理由で不必要なシプロフロキサシンでの予防内服が十されている。これは他の薬剤よりも多い。

リファンピシンは2日間、4回服用が必要であり経口避妊薬との相互作用がある。
セフトリアキソンは投与は1回であるが、注射剤のため一般的ではない。

シプロフロキサシン投与によるアナフィラキシーは過去にも報告がある。
ある大学で3200名に投与をしたときに3名が報告されている。

副反応はマイルドなものから多彩なために副反応のマグニチュードについての情報は限られたものになっている。

シプロフロキサシンのような経口抗菌薬におけるアレルギー反応の発生率の評価は難しい。しかし、受動的副反応調査プログラムにおける症例/非症例研究では、フルオロキノロンは有意にアレルギー反応が高くなっていた。
(2.09, 95％ＣＩ: 1.85-2.36)

さらにある巨大保険会社のデータベースによると初回服用での10000人あたりでの発生率は5.4 (95％ CI: 4.4-6.5)となっている。

このほかに薬剤耐性の問題もある。
米国で最近、シプロフロキサシン耐性のN. meningitidis serogroup B株が3例報告されている。
国内でフルオロキノロン系の薬剤が広く使用されること等がその背景にあると考えられている。

予防内服の過剰使用についての量的なデータは限られている。
開業医や病院スタッフを対象とした英国の予防内服を評価のための調査では、医師の処方は公的な推奨に基づいて行われるものであるが、開業医は118％余分な処方を行っていた。さらに、推奨されない処方も行われていた。
多くの場合不適切な処方は患者の依頼によって行われてた。

〔まとめ〕
髄膜炎菌性疾患の抗菌薬の予防投与によって重症な副反応や薬剤耐性、非病原性ナイセリアによる交差防護免疫の排除につながることもある。
このため、市民と医療者に対する情報提供は現実的なリスクの可能性の提示が必要で、予防投与も厳密である必要である。
個人ベースのリスクアセスメント、カウンセリングとコミュニケーションが重要と考えられる。

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19207

と、青木先生　の訳文　がございました、

お前は、手を抜くなよ。と、天の声が。