何だろう。

http://www.shizushin.com/news/social/shizuoka/20100320000000000016.htm

カテーテルに空気混入、患者死亡　静岡医療センター
03/20 08:09
　国立病院機構静岡医療センター（清水町長沢）は１９日、カテーテル（細い管）を使った治療を受けていた県東部の８０代の男性が、院内で容体が急変して１２日に死亡していたことを明らかにした。病院側は、男性の静脈内を通していたカテーテルから混入した空気が心臓部に達したことが原因とみている。１２日に、医師法に基づいて「異状死」として沼津署に届けた。
　同センターによると、男性は下部胆管がんのため１月１３日に入院し、３月２日にがんの摘出手術を受けた。術後の経過は「順調」だったが、６日午後５時２５分ごろに容体が急変し、意識がなくなったという。
　男性の死因は、空気栓塞（せんそく）による窒息死。容体の急変直前の午後５時１５分、カテーテルに取り付けて点滴と薬液を投与する「三方活栓」という器具の連結部が緩み、液が漏れているのを、看護師が発見したという。病院側は何らかの原因で緩んだ連結部から空気が混入したとみている。
　三方活栓は１日３回、看護師が点検している。６日午後４時４５分ごろ、看護師が男性の三方活栓を目視で確認した際は異常がなかったという。
　県庁で記者会見した院長は「過去に患者が体を動かした際や薬液の交換時に三方活栓が緩んだことはあるが、容体が悪化したことはない」と説明した。原因の究明は「警察に任せている」とする一方で、「結果的に空気が入ったことは管理上のミスがあったと思っている。（死亡した男性）本人、遺族、地域住民におわびしたい」と話した。

http://www.chunichi.co.jp/article/shizuoka/20100320/CK2010032002000167.html

血管に空気、患者死亡　静岡医療センター
2010年3月20日

　国立病院機構静岡医療センター（清水町）は１９日、下部胆管がんを患って入院していた県東部の８０代の男性患者が中心静脈カテーテルで点滴を受けていた際、血管内に空気が混入し死亡した、と発表した。事故後、遺族に謝罪し、沼津署に「異状死」として届け出たという。同署は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べる。

　同センターの説明によると、男性は１月１３日に入院し、３月２日、胆管を含む膵臓（すいぞう）と十二指腸を切除する手術を受けた。同６日の点滴中、カテーテルにつなげて複数の薬剤を同時に注入する器具「三方活栓」の連結部分が緩み、薬剤が漏れているのを看護師が見つけた。

　連結部のロックを締め直したが、約１０分後に男性の容体は急変。人工心肺を装着するなどの処置を施したが、男性は同１２日午後、死亡した。コンピューター断層撮影で確認したところ、右心室と右心房、肺動脈にガス像が映っていたという。

　会見で、同センターの担当者は「カテーテルから心臓部に３０ｃｃ以上の空気が混入し、急変が起こったと考えられる」と説明。連結部分が緩んだ理由については「患者がリハビリで動いた際に緩んだり、もともと締め方が緩かった可能性がある」と語った。野見山すすむ院長は「遺憾な結果を来してしまい、患者さまやご遺族の方に深くおわび申し上げたい」と謝罪した。

肺動脈空気塞栓を発症したということのようですが。

三方活栓から液漏れがあっても、空気の混入は、通常考えにくい。

　３０mmとのですが、キャップはずしても、それほどのガス混入は無ありえないような。　一度救命だなされていますし。　

CTで、右心室と右心房、肺動脈にガス像　別のことでガスが、とも。

　別に、死因があるかもしれませんし。　

剖検もなされていないようです。

　看護師の過失として、処理されてしまうのでしょうか。　

　

[koredeiino345]

圧がマイナスになって空気が入ることはありますが、術後となると考えにくいですね
術後のin-outをちゃんと管理されますので・・・
それに挿入のときに分かりますしね・・・


不思議ですね・・・

[おみぞ]

koredeiino 先生

よくわかりませんね。

[SNS]

若いときに救急医療現場で働いていましたが、ＩＣＵ患者をベッドサイドで診ているとルートが物凄く沢山繋がれているので、三方活栓などからの微量な空気の混入はけっこうあると思いますが、それが原因で空気塞栓で死亡したなどという話は一切聞いたことありません。
証拠なきでっち上げではないのでしょうか？

[おみぞ]

SNS さま

原因の究明は「警察に任せている」とする一方で、「結果的に空気が入ったことは管理上のミスがあったと思っている。

この発言が本当なら。

でっち上げなら、この病院関係者は、辞めるでしょうね。