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事実・エビデンス・証拠より、患者の物語こそ重要なのでは？ オピニオン, 会員 — 管理者 @ 2010/2/1 10:00 会員 前田経一 医療の良心を守る市民の会のシンポジウムを、先日聞きに行きました。 参加させて頂いてこんなことを言うのも失礼な話ですが、内容に若干違和感を感じました。 医療者であれ法律家であれジャーナリストであれ、皆さん「事実・エビデンス・証拠」が大事と主張されていました。（油井さんだけは「患者視点のコメント」が大事だと、少し違うことを仰ってましたが。） でも、本当に「事実・エビデンス・証拠」が大事なのでしょうか？ 「事実・エビデンス・証拠」に基づいて行動すれば、上手く物事が進んで、皆が幸せになれるのでしょうか？ 私にはそう思えません。 私が重要だと考えるのは、個々の「患者の物語（ストーリー）」です。 例えば、エビデンスに基づいた高度医療を大病院で受けるよりも、地域医療にて個々の患者に沿ったホスピタリティを受けたほうが幸せなのではないでしょうか？ 客観事実報道よりも、個人の主観的な物語が分かる記事の方が、読んでいて楽しくないでしょうか？ 傷心の医療事故被害者が、エビデンス（証拠）の争いである裁判に巻き込まれて、幸せになったのでしょうか？ 私は下記のように整理しています。 エビデンス 物語 集団 個人 集中 分散 抽象 具体 ※？ 法律 文学 マスコミ ミニコミ 大病院 診療所 治療 ホスピタリティ 医療被害者運動を突き詰めていけば、「医療」を解体し民主化する所まで行きつくのでは？と考えています。 同じような考えの人はいないのでしょうか。 （※当記事は、会員個人の見解であり、医療過誤原告の会の意見を代表するものではありません。） 傷心の医療事故被害者が、エビデンス（証拠）の争いである裁判に巻き込まれて、幸せになったのでしょうか？ これは原告として、訴訟を起こされたのですから、仕方のないことです。 恥をかく様な訴訟内容であればなおさらの場合がございます。 訴えてやる！ http://www.ne.jp/asahi/sawasawa/hakunamatata/ こんな目にあったのか、これですんだのか http://www.ne.jp/asahi/sawasawa/hakunamatata/ 確かに、余命が限られての事でしたら、 ＞エビデンスに基づいた高度医療を大病院で受けるよりも、地域医療にて個々の患者に沿ったホスピタリティを受けたほうが幸せなのではないでしょうか？ の方が、納得がいくかもしれませんが。それには、覚悟が必要であります。 >患者の物語を大事にしてあげられるのが可能なのは、家族や宗教だと存じます。 同意です。 「医者さっさと退散しろ、バ〜カ！」「もう医療は要らない、家族とスピリチュアル(笑)でいい。」 と書きそうになる気持ちを何度も抑えつつ、なんとかカッコ付きの「医療」という書き方に落ち着きました。 コメント by 前田経一 — 2010/2/2 火曜日 @ 13:11:12 「医者さっさと退散しろ、バ〜カ！」「もう医療は要らない、家族とスピリチュアル(笑)でいい。」 神戸の震災で、医療にもかかれづに、息を引き取られた方、そのご家族に、そういっていただきたいです。 自宅で療養されている方にも、言っていただきたいです。 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− >わかりにくいことがあります。医療の民主化ってどんな意味なんでしょうか？ 私の頭が悪いので、「患者が主役！」「インフォームドコンセント大事！」「決めるのは患者！」と言えずに、難しく書いてるだけのような気がしてきました。 コメント by 前田経一 — 2010/2/2 火曜日 @ 15:11:01 「患者が主役！」「インフォームドコンセント大事！」「決めるのは患者！」 これは、現在の医療で、標準的に行われている診療方法とです。 能書きはイイから、さっさと治してくれれば良いと。おっしゃる方以外は。 終末期医療「コストカットのために今は賢明な投資を」とKing’s Fund で、紹介されている 現在、年間の英国内の死者は約50万人で、 そのうちの3分の2が75歳以上の高齢者。 ５８％がNHSの病院での死で、
１８％が自宅での死。 １７％がケアホーム、 ４％がホスピス。 その他が３％。 |
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ある泌尿器科開業医のひとり言 先生より ED（Erectile Dysfunction：勃起障害）の原因のひとつに血管障害があり、 この血管障害は生活習慣病の結果として現れてきます。 血管病で皆さんがよくご存じなのが心筋梗塞や脳梗塞でしょうが、 下の表を見ていただいてお分かりのように、 勃起に関係する陰茎動脈は心筋梗塞の原因となる心臓の冠動脈や脳梗塞の原因となる内頸動脈より細く、 そういう意味で男性では血管病の最初の兆候が現れてくる部位とも言えます。  血管内皮の障害は大体40歳ごろより始まるとされ、 ある調査では40代を中央値とした健康な人でも約半数がEDだったという報告があります。 EDに関しては現在よい治療薬がありますが、 EDはすでに体の中で動脈硬化という異常がおこってきているという最初のサインで、 生活習慣を見直すひとつのよい機会かもしれません。 参考資料 ＥＤ（勃起障害）は「生活習慣病」 帝京大学医学部泌尿器科・堀江重郎主任教授に聞く 引用 ＥＤ（Ｅｒｅｃｔｉｌｅ Ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ＝勃起障害）が、「生活習慣病」というと、意外に思うかも知れない。実は、ＥＤの発症には、血管内皮から出るＮＯ（一酸化窒素）が大きくかかわっており、血管内皮に障害があると、ＮＯの産生量が減って動脈硬化が進展し、１〜２ミリと非常に細い陰茎動脈に最初の兆候が現れるらしい。ＥＤは高血圧や脂質異常症、糖尿病の生活習慣病やメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）を合併していることが多く、これらを発見する手がかりともなる。帝京大学医学部泌尿器科の堀江重郎主任教授に聞いた。 （大串英明） 酸化ストレス高まり 細い血管が動脈硬化 ／ 心より体に原因―ＥＤって何でしょう？
堀江さん ＥＤは「Ｅｒｅｃｔｉｌｅ Ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ（エレクタイル・ディスファンクション）を略したもので直訳すれば、勃起障害ということになりますが、性行為に限らず勃起機能が十分でないということです。昔はインポテンツ（不能）という極端ないい方がありましたが、これは勃起機能が完全に損なわれている状態です。ＥＤは、「全く勃起しない」ということだけではなく、勃起するまで時間がかかる、持続時間が短い、性交渉の途中で萎（な）えてしまう、といった状態も意味します。つまり、勃起が可能でも、満足のいく性行為ができない場合もＥＤです。
―ＥＤは、心因性なのか器質性なのか
堀江さん これまではＥＤは気持ちの問題なのか病気なのか、よくわからないところがあったのです。確かに過度に緊張するときなど、メンタル面を原因とする心因性ＥＤもないとはいえませんが、最近の研究では、ＥＤの原因は、心や気持ちでなく「器質（臓器や器官の性質）」、つまり体に原因があります。基本的にＥＤは血管病で、陰茎の血管の動脈が硬化することによって起こります。例えば男性には夜間勃起現象というのがあって、普段、寝ている間に気づかずに７〜８回勃起しています。この現象は、ＥＤであれば若い方でも減少しています。
例えば、狭心症になるような人は、５年ぐらいさかのぼって勃起の具合が悪い、朝立ちが全然ないといった頻度が高いことが分かっています。また、米国のＥＤ患者調査でも、ＥＤ以外は健康という方を調べると、高血圧や脂質異常症の合併率が４０％以上、糖尿病も２０％で、ＥＤは生活習慣病発見の有力な手がかりになります（図２）。生活習慣病というと、糖尿病や高血圧、脂質異常症、心筋梗塞（こうそく）などが挙げられますが、最初の兆候が非常に細い血管を持つ陰茎にＥＤとして現れます（図１）。動脈硬化で生じる最初の血管病でもあるわけです。生活習慣病にかかったからＥＤになるのではなく、順序が逆で、ＥＤは最もかかりやすい生活習慣病といえます。 ＮＯ（一酸化窒素）の産生がカギ ／ 血管内皮障害―ＥＤとなるメカニズムとは？
堀江さん ＥＤの発症には、実は、「ＮＯ（一酸化窒素）」が大きくかかわっています。勃起というのは、ＮＯが血管の内皮や神経から分泌されることが引き金となります。ＮＯは海綿体にあるサイクリックＧＭＰという血管を拡張する神経伝達物質を通じて平滑筋を拡げ、陰茎内に血液が流れ込み、陰茎の静脈が圧迫される結果、血液が滞留するので勃起します。しかし、血管や神経が傷んでくると、血管内皮や神経末端から出るＮＯの産生量が減り、血管壁がざらざらして動脈硬化が進み、細い陰茎の血管では、陰茎動脈の血流が減り勃起がしにくい状態になります。ＥＤは「勃起障害」の略語といいましたが、こうしたメカニズムから実は、「Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ Ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ（エンドセリアル・ディスファンクション＝血管内皮障害）」という側面もあるわけです。つまり、動脈硬化のため、内皮からＮＯが出にくくなることと絡み合ってＥＤを引き起こすと考えられます。糖尿病で血糖コントロールが悪化すると、神経が傷つきＮＯが出にくくなることもあるでしょう。
―なぜＮＯが減ってくるのか？
堀江さん 最近の研究では、「酸化ストレス」が亢進（こうしん）して血管の内皮細胞や神経が傷つき、ＮＯの産生量が減ってくることがわかっています。酸化ストレスとは、エネルギー代謝の過程で発生する活性酸素が、からだの細胞を傷つけることです。若い頃は活性酸素を容易に分解、消去することができますが加齢とともに、体内に「活性酸素」が残るようになります。このような酸化ストレスが高い状態では、血管、神経および筋肉の細胞が傷つきやすくなります。内臓脂肪からも過剰な活性酸素が産生され、メタボリックシンドロームとＥＤとの因果関係も指摘されています。食べ過ぎや高血糖、高血圧、さらにストレスや交感神経の緊張、男性ホルモンが減ってきても酸化ストレスが高まります。
最初の血管病 治療薬で機能改善 ／ ４０歳が曲がり角―交感神経の役割は
堀江さん もうひとつ勃起には、ストレスがなくリラックスした状態に導く「副交感神経」が活性化することが必要で、強い刺激を受けたり緊張状態にあるときに活発に働く「交感神経」が活性化しているときには、勃起しにくくなります。交感神経は、睡眠時に活性化しているとなかなか眠れなかったりしますが、現代社会にあって多くの人が交感神経が常に働かざるを得ないような環境では、おのずとＥＤが増えると考えられます。
―どのくらい増えているのか
堀江さん 男性では大体４０歳ぐらいが血管内皮機能の曲がり角とされています。従って、そのころがＥＤ発症の分岐点とみられますが、驚くことに我々の調査では、４０代を中央値とした健康な人でも約半数がＥＤでした。ＥＤ予備群の人も入れると、相当な数になるでしょう。日本がそれだけストレスフルな社会であることの影響を受けているとは思われますが。
―ホルモンとの関係は
堀江さん 「男性ホルモン（テストステロン）」とＥＤの関係は、非常に密接で、多くの臨床試験結果が出ています。われわれの研究でも唾液中のテストステロンは、ＥＤが重症な群では有意に低い値を示し、酸化ストレスが増加するとテストステロンも低下していました。テストステロンは血管にも働いてＮＯや神経伝達物質のサイクリックＧＭＰ（血管を拡張する物質）を増やすこともわかってきました。従ってテストステロンが減ると、ＥＤになりやすいのです。テストステロンは、特に４０〜５０歳代から加齢とともに低下し、鬱病（うつびょう）の人でも低下しているというデータがあります。またテストステロンの減少により集中力や記憶力の減退、性欲の減少なども生じてきます。
偽者で健康被害も―ＥＤの治療薬というと
堀江さん ＥＤ治療薬は正式には「ＰＤＥ５阻害薬」といいます。前述のＥＤのメカニズムで、ＮＯが血管に作用して産生される神経伝達物質がサイクリックＧＭＰとされ、勃起に重要な役目を負っていることを明らかにしていますが、そのサイクリックＧＭＰを分解してしまうのが「ＰＤＥ５」という酵素で、ＥＤ治療薬はその働きを妨げる働きを備えています。
―気をつけねばならないことはＥＤ治療薬は現在３種類あり、食事の後に飲むと効果が出にくいものや、食事の影響を受けにくいもの、食事の影響を受けず効果が長時間持続するものなど、それぞれ特徴があります。また、日本で認められている用量も薬剤ごとに違います。最近は、勃起だけでなく、動脈硬化症など血管全般の機能を改善するなどの効果が注目されています。ＰＤＥ５阻害薬が効きにくい人には、テストステロン補充と併用して処方することもあります。
堀江さん ＥＤ治療薬というのは、あくまで処方薬ですから、医師の処方でないところで入手したものには気をつけてほしいですね。なかには、偽物も見つかっていて健康被害も報告されています。男性の専門医となれば泌尿器科医ですので、そこを糸口に相談してください。４０代以降で勃起力が今までと違うな、と感じたら受診をおすすめします。ＥＤは早めに生活習慣病を見極められる健康のバロメーターでもあるのです。８０歳を過ぎても勃起力を保っている人はたくさんいます。長生きしている人は勃起力旺盛なことは間違いなく、生涯男性でいられるということは、幸せのバロメーターにもなると思います。
【ＮＯとは】パートナーの女性たちにも理解を深めていただきたいですね。 ＮＯ（Ｎｉｔｒｉｃ Ｏｘｉｄｅ:一酸化窒素）は、血管内皮および神経から作られ、血管を拡げ、やわらげる働きをする。ＮＯ合成酵素によりアルギニンから産生され、細胞内の物質、サイクリックＧＭＰを通じて血管平滑筋を拡げる働きがある。循環器系の情報伝達物質としてＮＯのメカニズムを解明したＦ・ムラドら３人の学者にノーベル生理学・医学賞が授与されている。ＥＤ治療薬には、ＮＯの血管拡張作用に着目し、狭心症の薬として開発された経緯がある。 ＜企画・制作＞産経新聞生活情報センター
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2010.01.30 Web posted at: 18:19 JST Updated - CNN サイエンス ＮＹセントラル・パークで狂犬病に注意、感染アライグマ急増 ニューヨーク（ＣＮＮ） 米ニューヨーク市の保健当局と米疾病対策センター（ＣＤＣ）は２９日、市内中心部にあるセントラル・パークで、狂犬病に感染したアライグマが急増していることが判明したとして、公園内で挙動が怪しい動物への注意を呼び掛けた。 当局によるとセントラル・パークとその近郊で、昨年１２月から今月にかけ、狂犬病ウイルスに感染したアライグマ２８匹を確認した。この数は、２００３年から昨年１１月までの３匹と比べて急増している。 感染拡大の理由は不明。アライグマのほかスカンク、キツネ、コヨーテなどからも感染する。一般的な感染源はコウモリ。狂犬病ウイルスに感染して発症した場合、治療法はなく、ほとんどの場合、死に至る。 当局は、感染が疑われる動物と接触した場合は、すぐに医療機関で治療を受けるよう呼び掛けている。 ニューヨークの当局は、さらなる監視と予防接種に加えて、都市公園ではペットを綱につないでいておいてほしい、日中に出没するアライグマに慎重であるように提案します。 アライグマは、昼間にめったに出さない夜行動物です。 日中外出していることは「彼らが多分狂犬病に感染しているだろうことを意味します」と、国際SOS看護師のMarlene Elizondoは述べました。 狂犬病にかかったアライグマは「ニューヨークなどのような密集された地域では、人間に接触するのは、たぶんより多くなるでしょう」、Elizondoは述べました。 引用 以下、生前診断のポイントと課題について述べる。 狂犬病の原因ウイルスである狂犬病ウイルスは非常に神経親和性が強いウイルスであり、感染後の長い潜伏期（１カ月〜３カ月）が大きな特徴である。狂犬病ウイルスに感染したヒトも動物も、発症するまでの長い潜伏期間中にウイルス血症はみられず、狂犬病を発症するまでウイルスを検出・分離することもできない。同様に発症するまで血清中にウイルスに対する中和抗体をも検出することができない。また、曝露前および曝露後のワクチン接種を行ったヒトでは抗体価の上昇が見られるため、狂犬病の血清診断的価値は低いとされている。 狂犬病ウイルスに進入された場合に、ウイルスが脳内へ侵入するまでは、抗体検査での検出は不可能です。 脳内で拡大増殖（感染）にて、中枢神経系での発症にいたります。 検査での確認法は、咬傷等を起こした、生物の脳組織（延髄、橋、視床、小脳、海馬）を利用した顕微鏡下直接蛍光抗体法やRT-PCR法によっての病原体診断のみ。犬は発症までの期間が１０日程度なので、その間隔離観察し発症の疑いがあれば、脳組織検査。
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