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最近のHIV感染症性病感染症、高血中のウイルス負荷ゲイ男性の以降のHIV感染のリスクが高いと、ブライトンでの実施を調査し、最新の第16会議レトロウイルスとモントリオールでの日和見感染症に提示よると、関連付けられている。 研究者、臨床系統発生的および疫学的HIVの伝送をモデル化するデータを使用します。 使用して、HIV治療のHIV感染の有意のリスク低下と関連していたが、彼らが見つけたの伝送がHIV陽性と診断されていた男性の起源の多くの例。調査官はHIV感染の人は明らかに検出されないウイルスをロードした人を含む2つの可能なケースを発見した。 そこに新たなHIV感染症の大規模な番号が継続し、男性とセックスをしている他、男性同性愛者。 このようなトランスミッションは、だけではなく、個々の健康を向上させ、ウイルスの負荷低減を購入することが効果的なHIV治療の空室状況にもかかわらず、また、HIV感染のリスクを減らす続けている。
HIVと未処理の最近の感染症性病感染症と考えられてすることの要因がHIV感染のリスクの増加に関連付けられます。 また、そのHIV感染者の相当数がHIV感染診断未確定ている患者に由来することをお勧めするいくつかの証拠です。
異性愛者の研究によると、最近、感染した個人がHIV検査の継続的な普及を行う高ウイルス量と感染のリスクと不釣り合いな貢献との間の関連付けを示している。 異性愛者のカップルからの証拠はまた、HIV治療のHIV伝達の危険性を低減できることを実証しています。 しかし、研究されてゲイの男性に、これらの知見を適用することについては慎重にしている。 ブライトンでの研究者のための要素を、ゲイ男性の新規HIV感染症の関与を識別するため系統学、臨床および疫学的情報を使用します。 この研究は、人口1144ゲイの男性が2000年と2004年の間ブライトンでのHIV治療の中心部に参加関与。 個人の3ヶ月毎に監視され、最近の慢性HIV感染症を持つものとして分類さ。 ウイルス量は、CD4数、性的感染送信され、情報は、収集され、HIV感染の治療法を使用します。 これは、HIVに感染系統解析を実行するに859人、19％（159）から可能だった、最近のHIVに感染した。 47の合計、これらの最近の感染症（29％）トランスミッションのクラスタの一部として識別された。 系統解析、HIV感染の1つの可能性が高いトランスミッタ41例で識別された使用。 10これらのトランスミッタ（24％）は最近、HIVに感染していた。 この発見は、調査するために新たな感染者の "かなりの割合の診断未確定の感染症の方々から、" 提案した。 高いウイルス量とHIV感染の大きなリスクとの間の関連付けも明確な証拠だった。 各ログのウイルスの負荷が10増加61％した（p = 0.007）で、HIV感染のリスクが増加した。 ときに、捜査の詳細は41既知のトランスミッタのウイルス負荷を見て、彼らは、29日に発生したと考えられて1万枚以上のウイルス量/ mlの時間を伝送でのことが分かった。にもかかわらず、2人の患者転送の時点では検出できないウイルスの負荷が1つ前のウイルス量が検出限界を超えていたこれらの患者のために調査官が実際に検出可能なウイルス血症と[ウイルス負荷]"が発生した可能性があります"をお勧め。 調査は、HIV治療のHIV感染した（p = 0.0001）のリスクを96％削減に関連付けられている。 "この発見は、アサーションは、抗レトロウイルス療法の普及に減少した伝送の結果がサポートしています"と、調査を記述します。 しかし、彼らは、識別された41のトランスミッタの70％よりも、現在の治療ガイドラインを以内に"HIV治療のため、人口全体に影響を与えるために必要なことをお勧めします"抗レトロウイルス療法は、以前の開始を提案し、調査をリード、HIV治療の追跡調査がなかった注記HIV感染の継続的な拡散。 トランスミッター41人中の9人の患者はHIVの感染時間の感染では、HIV治療の中断が発生しました。 "個人のリスク行動の修正を伴わない治療の中断は新規感染拡大につながる。臨床医は治療中止を考慮する際は、このことを検討する必要がある " 抗レトロウイルス療法の停止を考慮にした、これを強調するために報告を書く必要があります。 トランスミッター41人中の9人は治療を中断中であった。 「リスク行動の修正を伴わない治療の中断は新規感染拡大につながる。臨床医は治療中止を考慮する際は、このことを検討する必要がある」 ごく最近の性感染症の感染はHIV感染リスクを181％高めていた（p＝0.0001)。 英国では「意図的に」HIV感染させることの有罪化もおきている。 パートナーにHIV感染の情報を伝えないで予防をしないセックスをすることにより、懲役刑を受ける事例が存在する。 ウイルス情報によって感染源であることが「証明」されることもあるが、英国の裁判所はこれを証拠として採用はしていない。 「他の系統樹解析と同様に、誰から誰に感染したかは証明できない。AがBに感染させたかもしれないことは、他の人たちよりも可能性が高いことはわかるが、CさんがAとBの両方に感染させたかもしれないし、中つなぎをしたかもしれないのだから」
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感染症
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2009 年 11 月 20 日 新型インフルエンザの発生動向 〜医療従事者向け疫学情報〜 厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部 ポイント ○ 11月中旬までに国民の14人に1人程度がインフルエンザで医療機関を受診したと推定され、受診者の1200人に1人が入院し、入院患者の16人に1人が重症化し、受診者の14万人に1人 が死亡したものと推計される。 ○ 全入院のうち基礎疾患を有さない方が約64％を占めているが、基礎疾患を有する頻度が低い年代に入院患者が集中していることが、全体として基礎疾患のない方の入院の割合を押し上げている可能性がある。 ○ ５０名の死亡者の分析によると、発症から死亡までが平均5.6日（中間値3日）であり、早い経過で亡くなっており、入院を要すると判断されてから死亡するまでの期間も平均で3.7日（中間値2日）と短期間である。 ○ 主治医の報告に基づく直接死因として、20歳未満では急性の心筋炎や脳症、肺炎などが報告されている。20歳以上では、急性肺炎が死因の20％を占めている。 ○ 推定受診者当たりの入院率と重症化率を週別でみると、それぞれ0.08％、0.006％程度で横ばいに推移している。 ◆新型インフルエンザの重症度 国立感染症研究所は、7 月27 日より 11 月15 日までの新型インフルエンザによる受診者数を約898 万人と推計しています図１。ただし、これは発症し、かつ医療機関を受診した患者数であって、 医療機関を受診せずに自宅療養をしている方や不顕性感染の方を含んでいません。 入院患者については、入院サーベイランスにより、7 月28 日から11 月17 日までに7708 人の全数報告をいただいています。さらに、このうち345人が入院中に人工呼吸器を使用、もしくは急性脳症と診断されています。また、自治体からの報告によると、11 月17 日の時点で新型インフルエンザ感染と診断されて65 人が死亡しています。 これにより、11 月中旬までに国民の14 人に1人がインフルエンザで医療機関を受診したと推定され、受診者の1200 人に1 人が入院し、入院患者の16 人に1 人が重症化し、受診者の14 万人に1人 が死亡したものと推計されます。 ◆入院患者の分析 図２に7 月28 日から11 月3 日までの入院サーベイランスの報告による入院患者における疾患群別の基礎疾患保有率を示します。全入院のうち基礎疾患を有さない方が約64％を占めており、感染した場合に入院を要する状態になる方において、 生労働省
n=5072
妊婦 0.4%慢性呼吸器疾患 24.0% 慢性心疾患 1.8% 糖尿病 1.8% 慢性腎疾患 1.4% 免疫抑制状態 1.0% その他 9.8% なし 63.9% 図２ 入院患者における疾患群別の基礎疾患 保有率（重複あり） 2009年11月3日の報告まで/ 厚生労働省 死亡 ： 自治体からの報告 65人（推定受診者の約0.00072 ％） 重症者 ： 入院サーベイランス 492人（推定受診者の約0.055 ％） 入院患者 ： 入院サーベイランス 7708人（推定受診者の約0.086 ％） インフルエンザ患者 ： インフルエンザ5000定点 推定受診者数計約898万人 自宅療養、不顕性感染等 図１ 新型インフルエンザの重症度 2009年11月20日現在／ 厚生労働省 基礎疾患を有しない方も尐なくないことが分かります。 図３では、 図２に示したものを20 歳未満と以上に分けて基礎疾患を分類しています。20 歳以上においては、基礎疾患を有しない者が入院した方の３割程度となっています。その一方で、慢性呼吸器疾患や糖尿病、慢性心疾患、慢性腎疾患など、諸外国で指摘されている重症化しやすいとされる基礎疾患を有する方が、わが国においても多く入 院していることが分かります。 すなわち、これまでの入院患者のうち88％が20歳未満であることなど、基礎疾患を有する頻度が低い年代に入院患者が集中していることが、全体として基礎疾患のない方の入院の割合を押し上げ ている可能性があります。 今後、わが国において中高年層にまで感染が拡がるかを予測することは困難ですが、オーストラリアでは入院患者4841 人中35％が20 歳未満であることなど、諸外国の発生動向を参考にすると、他の年齢層にも感染が拡がり、基礎疾患を有する方の入院が増える可能性があるものとして医療機関では備えていただきたいと思います。 |
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上は 20歳未満 n=4444 下は 20歳以上 n= 628 妊婦 0.0% 23.3% 慢性呼吸器疾患 0.8% 0.2% 慢性心疾患 0.6% 0.5% 糖尿病 7.6% 68.5% 慢性腎疾患 3.0% 28.5% 免疫抑制状態 8.6% 13.7% その他 6.7% 4.9% なし 25.0% 31.2% 20歳以上では、基礎疾患を有する者の重症化リスクが浮き彫りになってくる。 2009年11月3日の報告まで/ 厚生労働省 図３ 年齢階級別入院患者における疾患群別 ※ 妊婦、糖尿病（2型の問題が）、慢性腎疾患、免疫抑制状態 は、20歳以上がはるかに多いですから、年齢からして、多くなるののですが。 20歳以上では、基礎疾患を有する者の重症化リスクが浮き彫りになってくる。は、不適切ではないか？ 年齢 平均45.5 歳 発症から死亡までの期間 平均 5.6 日（中間値 ３日） 入院していた期間 平均 3.7 日（中間値 ２日） 今後、わが国において中高年層にまで感染が拡がるかを予測することは困難ですが、オーストラリアでは入院患者4841 人中35％が20 歳未満であることなど、諸外国の発生動向を参考にすると、他の年齢層にも感染が拡がり、基礎疾患を有する方の入院が増える可能性があるものとして医療機関では備えていただきたいと思います。 ◆死亡事例の分析 図４は、11 月7 日までに自治体を通じて厚生労働省に報告された50 名の死亡者について、年齢別に臨床経過を示したものです。発症から死亡までは、平均で5.6 日（中間値3 日）と早い経過で亡 くなっておられることが分かります。ただし、発症の定義が、主治医からの報告に基づくため、必ずしも揃えられていないことにご注意ください。 ただ、入院を要すると判断されてから死亡するまでの期間も平均で3.7 日（中間値2 日）と短期間であることは、わが国における新型インフルエンザのこれまでの死亡例については、細菌性肺炎を 合併して亡くなられるという季節性インフルエンザで経験的に知られる典型的な死亡に至る経過以外の要因もあるものと考えられます。 主治医の報告に基づく直接死因のうち、20 歳未満12 例について図５に示します。急性の心筋炎や脳症、肺炎など多様な病像による死亡が報告されています。また、20 歳以上38 例について図６に示しますが、急性肺炎が20％を占めて主たる死因となっていました。さらに多臓器不全が12％、COPDなど基礎疾患の急性増悪が10％と続きます。ただし、報告いただいた直接死因の中には、必ずしも新型インフルエンザとの関連があったとは言い切れないものも含まれていると考えられます。 現在わが国では、インフルエンザの診断後、速やかに抗インフルエンザウイルス薬の投与が行われているものと考えられます。図７にみるように、国内の死亡例においても半数以上が発症翌日には投与が開始されていました。早期に投与されていても死亡が回避できない事例も発生していますが、抗インフルエンザウイルス薬の早期投与が重症化 の防止に寄与している可能性については、多くの専門家が指摘しているところです。 今後、急速に経過する死亡事例を減らしていくた めにも、抗インフルエンザ薬の早期投与に加え、重 症患者へのアプローチについての臨床的検討をすす めていただければと思います。 N=12 0% 5% 10% 15% 20% 25% 急性心筋炎 ３ 急性脳症 ２ 急性肺炎 ２ （うちウイルス性１例 ） 多臓器不全 ２ 急性心不全 １ （疑い１例 ） 不明 ３ 図５ 国内における20歳未満の直接死因 （重複あり） ※直接死因については主治医の報告にもとづく 2009年11月7日の報告まで/ 厚生労働省 0% 5% 10% 15% 20% 25% 急性肺炎 １０ うちウイルス性３例 誤嚥性１例 多臓器不全 ６ 基礎疾患の増悪 ５ ＣＯＰＤ２例、腎不全１例、悪性腫瘍１例、非定形抗酸菌症１例 急性心不全 ４ 脳卒中 ３ 頭蓋内出血１例、脳幹出血１例、くも膜下出血１例 急性呼吸不全 ３ うちＡＲＤＳ２例 急性心筋炎 ２ 疑い２例 急性脳症 １ 敗血症 １ 虚血性心疾患 １ 不明 ３ 、
N=38
図６ 国内における20歳以上の直接死因（重複あり） ※直接死因については主治医の報告にもとづく 2009年11月7日の報告まで/ 厚生労働省 ※ 脳卒中 ３ 頭蓋内出血１例、脳幹出血１例、くも膜下出血１例 これは絶対に、インフルエンザと関係がない。 発症から投与まで 平均1.5日 発症日 26% 発症翌日 30% ２日目 8% ３日目 8% ４日目 4% ５日目 2% ６日目 4% 投与せず 18% 図７ 国内死亡例における抗インフルエンザウイルス薬の開始時期 ※発症日については主治医の報告にもとづく 2009年11月7日の報告まで/ 厚生労働省 ◆年齢別の発生動向 以下の分析では、推計受診者数を年齢階級別に細分化したものを用いていますので、誤差が大きくなるものと考えられます。よって、これら情報は、あくまで臨床における参考程度としてくださ い。 図８は、年齢階級別の人口10 万人当たりの推定受診率と入院率を示しています。5-9 歳、10-14 歳においては、11 月初旬までに２割程度がすでに医療機関を受診したと考えられます。 図９は、さらに基礎疾患の有無別に各年齢階級別入院10 万人当たり入院率と重症化率を示したものです。やはり、基礎疾患を有する方は無い方に比べ、感染リスクが同じとすると入院するリスクが極めて高いと考えられます。 図１０に推定受診者100 人当たりの年齢階級別入院率と死亡率を示します。高齢者へも十分に注意すべきことが、推定受診者数あたりの死亡者数でみると明らかになります。これには、高齢者には基礎疾患を有する方が多いことが背景にあると考えられます。小児、とくに幼児が感染した場合の入院率は高いものの、死亡するリスクは高くないことが分かります。一方で、高齢者が感染した場合には、季節性インフルエンザと同様に死亡するリスクが高いことが分かります。 図１１は、入院患者と重症者のうち、基礎疾患を有していた方の割合を示したものですが、年齢が上がるにつれて基礎疾患を有する方の割合が増していることが分かります。 ただし、基礎疾患を有する方や、高齢者については、念のための入院も多数含まれている可能性があると考えられます。 現在は小児に感染が広がっているものの、高齢者の重症化傾向が季節性インフルエンザ同様にみられることから、とくに基礎疾患を有する方には感染予防を心がけるように指導していただければと思います。 ◆入院率と重症化率の推移 図１２は、8 月10 日から11 月15 日までの推定受診者100 人当たりの入院率と重症化率の推移を週別で示しています。それぞれ0.08％、0.006％程度で横ばいに推移しており、単純比較は困難ですが、8 月28 日に「新型インフルエンザ(A/H1N1) の流行シナリオ」で厚生労働省が示した入院率、重症化率と比べれば低い値となっています。 この入院率は低下傾向にあるようにもみえますが、この背景には、注意喚起が浸透して軽症でも受診している事例が増えてきていることなどがあるとも考えられます。 ただし、基礎疾患を有する方が多い中高年へと感染が拡大したり、抗インフルエンザウイルス薬への耐性化などウイルスの性質が変化したりすることにより、推定受診者当たりの入院率が今後上昇に転ずる可能性もあります。この指標については注意深く見守ってゆく予定としています。 ※ 現在、抗インフルエンザウイルス剤の耐性化は、一部で発生しますが、それが感染により多くを占めることは、現在考えづらい。 危惧するのは、タミフル耐性の患者を早期に確認できるか？、他の治療法て対応でしょう。
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2009-11-20 タミフルDSが無くなりそうです 汗。 源粒はとてつもなく、苦い！。
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結核医療は「曲がり角」 【第86回】石川信克さん（結核予防会結核研究所所長） かつて日本の「国民病」といわれ、多数の患者が命を落とした結核。日本では患者数が年々減少しているが、他の先進国と比べると罹患率（人口10万人当たりの新登録結核患者数）は依然として高い。 結核予防会結核研究所所長の石川信克さんは、結核は「社会にしぶとく残る病気」と指摘し、対策を怠ると再び患者が増える事態にもなりかねないと話す。一方で、今の結核医療の提供体制は必ずしも現状に合ったものではなく、結核医療は今、「曲がり角」にあるという。（萩原宏子） ■低まん延国まで「あと10年」 ―日本における結核患者の発生状況について、教えてください。 日本では幸い、結核患者は少しずつ減ってきています。昨年の罹患率は19.4（対前年比0.4減）で、ここ数年、減り続けています。 とはいえ、油断はできません。昨年度も数にすると約2万5000人が新たに結核患者として登録されているわけですし、他の先進国と比べると日本の罹患率はまだまだ高い水準です。 日本は今、罹患率が10.0より高い「中まん延国」に当たりますが、10.0以下の「低まん延国」の水準に達するには、あと10年ほどかかるでしょう。しかも、対策を緩めれば患者が逆に増えてしまう事態にもなりかねません。結核は社会にしぶとく残る病気ですから。 ―「社会にしぶとく残る」とは、どういうことでしょうか。 結核は慢性の感染症で、緩慢に進行します。結核菌は一度感染すると一生、体の中に残りますが、感染後、発病するのは約1割程度で、すぐ発症する人もいますし、年を取ったり、体の抵抗力が落ちたりした時に発症することもあります。中には、感染しても発症することなく一生を終える人もいる。特に日本では、かつて結核が非常にまん延していた時期に多くの人が感染したので、70歳以上の人だと5割、あるいはそれ以上の人が既に結核菌に感染しているという状態です。「発病予備軍」が多数いるわけですね。しかも結核は空気感染ですから、患者がひとたび発症して菌を排出するようになると、その人から感染が広がる可能性もある。実際、国内における昨年の20、30歳代の新規登録患者は約4000人に上りました。彼らは最近感染した人たちです。 また、結核の治療は非常に時間がかかる。体内の菌を殺すために約半年間、薬を飲み続けなければなりません。その一方で、1か月くらい薬を飲み続けると、多くの患者さんは一見、ほとんど良くなってしまう。そのため、途中で治療をやめてしまう人もいるのです。たとえ症状が収まっても、菌は完全には死んでいないので、菌は体の中で増え続け、再び症状が出てくる。しかもその時には、菌が薬への耐性を獲得し、より治療が難しくなっている。耐性結核ですね。最も効果的な2つの薬が効かなくなった結核を多剤耐性結核といいます。そして今度は、耐性を獲得した菌が周りに広がってしまうのです。 ―地道な対策を継続することが重要だと。 そうです。日本では患者の発見や長期の治療の漏れを防ぐために、保健所が中心となって地域の患者を発見したり、治療状況をチェックしたりする機能があるのですが、このような努力を続けなければ再び結核患者が増えることになりかねません。 実際、米国では対策の緩みが患者の増加を招く事態となりました。「結核は風邪と同じように、病気になって受診した人だけをその時治せばいい」と、結核対策を普通の診療に置き換えてしまったのですね。その結果、患者が増え、多剤耐性結核患者や亡くなる方も多く出ました。対策に要する費用も、結果的には余計に掛かってしまいました。 ■「病棟」には限界も ―日本が「低まん延国」の水準に達するには、まだ時間がかかるとのことですが、日本の結核病床はどんどん減っています。この状況については、どのようにお考えですか。 結核医療への診療報酬が低いということですね。結核病棟では入院患者1人当たり、1日で3万円ほど掛かるのですが、診療報酬は2万円程度に抑えられています。サービスをよほど低くしない限り、どこも赤字になってしまうのですね。当会の複十字病院の結核病棟でも、毎年1億円ほどの赤字が出ている状況です。だから、どの病院も結核医療から手を引いていかざるを得ず、病床もどんどん減っているのです。 ―診療報酬の引き上げが必要だということでしょうか。 そうです。結核対策を含め感染症対策は政策として行うべきものですから、病院側が赤字経営を強いられる状況は、やはり問題でしょう。 一方で、「結核病棟」という枠組みにも限界があると考えています。お金が掛かるし、患者のニーズにも合わなくなってきている。今、結核医療は「曲がり角」にあるんですね。 ―どういうことでしょうか。 つまり、結核患者の受け入れは現在、病棟単位でしか許可が出ていない。しかし、結核患者がいつ入院するかも分からないのに、スタッフを整えて病室も空けておかなければならない。だから、非常にお金が掛かってしまうのです。中には、病床として許可を得てはいるものの、スタッフを配置していないため、実際には稼働していない病床もあります。だから、実際に使える病床は見掛けより少ない。 また、結核患者には高齢者が多く、糖尿病やがん、リューマチなど、結核以外の病気を抱えている人もたくさんいます。認知症で、医療というより介護が必要な方もいます。ただ、こうした多様なニーズに対応できる所はほとんどありません。今後は、こうした患者の複雑な状況に対応できる新たな診療のシステムが必要です。 ―具体的には、どのようなシステムが考えられますか。 結核などの感染症にかかった患者を受け入れられる感染症病室を一般の病院内に整備していくというのが、これからの一つの方向性だと思います。例えば、多様な科が入った総合病院の中に1、2部屋ほど、感染症に対応した病室を用意しておく。菌が出ていても周りに飛び散らないように陰圧になっていて、結核患者を受け入れられる病室です。そしてこの病室は、結核以外の感染症の患者にも使えるようにし、効率よく運営できるようにする。 さらに、この感染症対応の病室の維持に掛かるコストは、行政がきちんと手当てすることが必要です。結核などの感染症の患者は常にいるわけではありませんが、必要な時に受け入れるための病床は備えておかなければいけませんから。火事が発生したらいつでも出られるように待機している消防車と同じです。 また、結核の入院患者が減っている分の医療費をDOTS（直接服薬確認療法）に回すことも必要だと思います。DOTSというのは、患者に毎日薬を渡して服用を直接確認する方法で、治療を確実に行うことができるのですが、手間も相当かかります。ただ、それに対する診療報酬は付いていません。このほか、結核菌の新たな検査法や新薬の開発も課題です。 ―最後に、医療従事者へのメッセージをお願いします。 風邪や咳が長引いている患者に出会ったら、結核を疑ってほしいと思います。日本では結核患者がめったに現れませんし、医学部でもあまり結核のことを教えなくなってきました。そのため若い医師を中心に、結核を疑うことすらしない人も増えています。 しかし結核は、結核菌の検査をしない限り、感染しているか分かりません。患者も、最初から結核の専門医のところに行くわけではないので、診た医師が疑わなければ治療につながらない。 実際、診断の遅れで重症化する方や、亡くなる方もまだまだ多いのです。最近も20代の若い方が、症状があり、都内のある大きな病院を受診していたのですが、彼を診た医師は、結核菌の検査だけしなかった。他のいろいろな検査はやっていたのに、まさか結核だとは思わなかったのですね。その医師は結局、肺炎を疑って治療したのですが、結核は緩慢に進行するので、患者もその時は少し回復して退院しました。そしてその後、徐々に悪化し、複十字病院に運ばれた時には、もう手遅れでした。 このような患者を出してはいけない。医師には、結核は今も静かに流行している病気なのだということを、しっかり認識してほしいと思います。 疫学情報センター 結核の統計2009を読む (2009.9.24) |
