|
続き 「不成功」と「過失」は異なる ―医療の不確実性 医者の肩を持つつもりは決してないのですが、この数年間ずっと感じていた事は、医者の常識と患者の常識の隔たりです。それがこと「過失」という事に限って言うと、患者の方が結果の不成功と「過失」を混同している、という局面が多々あります。 その根底にあるのは、医療の「不確実性」に関する無理解です。 医療の不確実性というのは、適正な医療、その時代の水準を満たした医療をしても結果は成功する事も不成功に終わる事もあるという事です。 後に述べますが、結果が不成功に終わったからといって、医療側に責任があるとは限らない、抽象的には理解できても具体的にはこの点の誤解が到底医療側の責任を問えないはずの訴訟に結びついていて、弁護士ですらその点の検証を怠っているとしか思えない例を多く見ます。 結果に不満があり、憤りを感じたとしても，法律上医療側の責任を問えるか否かは別問題で、冷静に判断しないと、元から勝てるはずのない訴訟を提起して「二次災害」に会うという羽目に陥ります。 患者にとって、「こんなひどい目にあった」が医者に言わせると「これですんで良かった」と食い違う事に多く遭遇します。患者側弁護士として、長年携わっていると、この頃つくづく感じますし、逆の立場である担当医のその時の心情も共感できないまでも想像に難くない事が多いです。 根底にあるのは、先に述べた医療の不確実性に対する理解の違いです。 たとえば診断に関していえば、最初から診断すべき病気の症状がすべて典型的にそろっているわけではないので、診断しても病名や原因がわかりません、が正直で正しい答えという事が少なくありません。原因も病名もわからない段階では、治療方法はわかりません。病名はわかっても、効果的な治療が確立されていない場合もありますし、一般的には効果的と言われている治療をしても、たまたま治らない場合も治る場合もあります。つまりそれこそが医療の不確実性、成功不成功があるわけです。医者は、当然そのことを理解しています。ところが患者側は概して，診断すれば病名はわかる、治療すれば治る、と思いがちです。俗に言う「不治の病」は、自分にはあてはまらないと、思いたいのです。 誤解に基づく「利害の一致」もあります。風邪の場合、家で寝ている事ができればベストです。ところが病院に行くと、多くは抗生物質を処方します。医療側の言い分は、肺炎を合併する事の予防である、あるいは「患者が薬を出さないと納得しない」です。ところが患者側もそれで納得します。 最も深刻なのは手術の後遺症です。 脳の血管内手術で、後遺症が残ったとします。患者は、とんでもない目にあったと感じるでしょう、医者はおそらく内心では、この程度で済んで良かった、と思う事でしょう。 理解しにくいのは合併症です。 合併症Aと合併症Bに分けて考えます。合併症Aは，原疾患が前提で発症する疾患。たとえば、肝硬変から食道静脈瘤破裂。これについての理解は、さほど困難ではないはずです。 問題はB、手術や検査、治療に伴い、ある確率で不可避に生じる病気や症状。たとえば、未破裂脳動脈瘤の血管内手術で動脈瘤を破裂させた場合。ERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影方）検査から急性膵炎を発症し、死亡した場合。 いずれの場合も、最大限の注意を払っても避けがたい、すなわち医療の限界、従って、それ自体は法的に過失とは評価されません。何故なら、法律上の過失は結果回避が可能である事が前提で、できない事に責任はありません。しかし、この合併症を巡っては、結果に対しての損害賠償請求から、言った言わないのインフォームドコンセントに至るまで紛争に発展する事は非常に多いです。当然のことながら、医療側は、マクロで見ます。日常的に医療の限界に直面していますから、深刻な合併症が細心の注意を払っても避けがたい、ある程度は「運」という側面を了解しています。ところが患者は医療の限界に直面する経験がそれまでになく、抽象的には理解しても具体的な自分自身の不運な例を医療の限界と受け止める事は困難です。 もう少し掘り下げてみると、合併症であるすなわち過失がない、というのではなく、具体的なその事例が結果回避可能であったかどうかの検討が必要です。 たとえば、未破裂脳動脈瘤の血管内手術で動脈瘤を破裂させ、最終的に死に至ったとします。動脈瘤を破裂させた事自体は、多くは合併症として無過失と判断されます。ここで既述したように、結果の不成功と過失を混同してはなりません。 ただし、より具体的に検討すると、未破裂脳動脈瘤を破裂させたら必ず死ぬのか、というとそうではありません。動脈瘤破裂で運ばれた救急患者が救命される事があるわけで、まして病院での手術中の事故ですから、文字通りスタンバイした中での事故です。破裂は仕方がないとして、その破裂に必然的に伴う後遺症は仕方がないとしても、破裂後の処置が正しければ救命できたのではないか、という検討が必要になります。 現実に私が経験した例で、未破裂脳動脈瘤の血管内手術で、動脈瘤を破裂させてしまい、血管内に手術に使用したコイルを残したまま手術準備をして、その間にコイルを中心に血栓ができて、内頸動脈を閉塞してしまったという例がありました。 ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）検査で、膵炎を発症し、劇症化して死亡、というのは少なくない合併症です。医療者の間ではよく知られていますが、患者にすれば、いくら膵炎を発症する事が、パーフェクトに避けられない不運であると言われても、「たかが検査」で死亡するのはいくら何でも納得のいくはずはなく、紛争になるのはごく自然かもしれません。 ただ、この場合も、検査で死ぬのはおかしい、膵炎を発症させたのに責任がある、という事では裁判しても勝てないのです。それは最初から、何パーセントかでは発症する防げないリスクだったのですから、やはり結果の不成功と過失の混同です。 ただこの場合も、具体的な検討は必要です。ERCPの基本手技として求められている事を守っていたかどうか、発症を予防する工夫として、頻回の挿管を避けるとか、無理せずに短時間で中止するとか、そういった決まり事が守られた上での膵炎発症は責任を問えません。逆にそうした決まり事を破っていたとすれば、少なくとも「期待可能性」というレベルでの責任追及は可能です。また急性膵炎自体の治療は適切になされていたのかどうか、初期の大量輸液がなされていたかどうか、高次医療機関への搬送に遅れはないか、などに問題があれば、やはりそれが適正になされていたら救命できたとまではいえなくても、少なくとも適正な医療を受ける機会が侵害され、その機会を保証されていれば、生存していた「相当程度の可能性」という限界での責任追及は可能です。 さらにいずれの場合も、合併症のリスクについての説明がインフォームドコンセントとして問題にされるでしょうし、きちんと説明がなされていなかったとすれば、果たしてその説明を聞いていたらその検査なり手術を受けていたかどうかという問題も指摘されるでしょう。 引用終了 一審ですが、下記のような判決も出されています。 慈恵医大の医療過誤訴訟 原告ジャーナリストの訴え棄却 東京地裁 10月15日16時4分配信 産経新聞 会社員の長男（２５）の脳梗塞（こうそく）が悪化し、半身まひなどの後遺症が出たのは東京慈恵医大病院（東京都港区）が適切な処置を取らなかったためとして、医師でジャーナリストの富家（ふけ）孝さん（６２）や長男らが同病院を運営する「慈恵大学」に計１億３５００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が１５日、東京地裁であった。秋吉仁美裁判長は病院側の処置は適切だったとして、原告側の訴えを棄却した。原告側は控訴する方針。 秋吉裁判長は「行われた検査は脳梗塞の原因を確定し、適切な治療法を決めるために必要だった」として適切な処置であるとした。 原告側は「必要な治療を始めずに漫然とリスクの高い検査を行った」と病院側の過失を主張していた。 判決によると、手足のしびれを訴えた長男は平成１８年５月、同病院で「多発性脳梗塞」と診断された。１０日後に医師らは診断を確定するための検査を実施。検査中に長男は急性脳梗塞を発症し、失語症や半身まひの後遺症が出た。 上記の医師免許所有者の方は、医学の科学者として、科学者同士の検証議論結論をせず、裁判官に結論を、委託しているのですね。 科学者として、恥をかいているとも。 その上、国家権力の判断まで出たのでは、科学者として、専門職としてこれ以上ない大恥では。
|
医療
[ リスト | 詳細 ]
コメント（4）
|
嫌な予感しかしない...... 混合診療 適用拡大の流れを変えるな（10月1日付・読売社説） 保険医療の在り方をめぐって司法判断が揺れている。 がん患者の男性が国を相手取り、「混合診療」を禁じている現状は不当だと訴えた裁判で、東京高裁は、男性の主張を認めた１審・東京地裁判決を取り消し、混合診療禁止は妥当との判断を示した。 混合診療とは、公的保険で認められた投薬や治療とともに、まだ保険が適用されていない治療法を併用することだ。 現行制度では、保険診療の範囲内なら患者の負担は原則３割で済むが、混合診療を行うと医療費全額が自己負担になってしまう。 提訴した男性は保険がきくインターフェロン療法に加え、保険外の新療法を希望した。併用するとインターフェロンまで全額自己負担になり、結果的に医療の選択肢が狭められるため、現行制度は不当だと訴えた。 共感する人は多いだろう。 ただ、厚生労働省が禁止措置をとってきたことには、それなりの理由がある。 混合診療を認めると、効果や安全性が疑わしい医療が横行しかねない。不心得者の医師が、保険外の高価な検査や投薬を安易に行えば、患者の負担増を招く。 自由診療が主で保険診療が従になってしまうと、患者の経済力によって受ける医療の質に差が生じかねないとの議論もある。 混合診療を全面的に自由化することには反対論も多い。 だが、がんのように深刻な病気は、保険が認められた医療を尽くしても効果がなく、適用外の新しい薬や治療法に望みを託す場合が少なくない。 解禁を望む声に対して、厚労省も混合診療を例外的に認める制度を拡大してきた。 例えば、今でも新たな治療法を医療機関が届け出て「先進療法」に認められれば保険診療と併用できる。未承認薬も以前より早く、混合診療の適用を検討する仕組みができてはいる。 それでも審査のスピードが遅いなどの不満は残る。混合診療を、必要な場合には迅速に認める仕組みをさらに整備し、保険適用につなげていくべきだ。 今回の訴訟は最高裁に持ち込まれる見通しだ。だが裁判の行方にかかわらず、患者の要望に十分応え切れていない所は改善を進めていく必要があろう。 混合診療の適用拡大は、全面解禁論に背を押される形で進んできた。その流れを、高裁判決を口実に止めてはならない。 （2009年10月1日01時04分 読売新聞） そうですか、読売新聞は混合診療解禁に賛成なんですね。 「止めてはならない。」んですか、そうですか。 そんで問題点は「不心得者の医師が、保険外の高価な検査や投薬を安易に行えば、患者の負担増を招く。」ことですか、そうですか。 そんな風な認識なんですね。 それともそんな風に世の中の人に思って欲しいってことですか？ 混合診療は解禁になるんだろうなって気がしています。 今までは医師会とかが反対にまわっていた気もしますが、それももうおしまいかなと。 身の回りの医療関係者も混合診療になるしかないだろうねと言う人が増加中。 でも私は賛成しかねるなあと思ってます。 うちのボスとかはビジネスクラスモデルがあてはまるって言って賛成してます。 ファーストクラスとビジネスクラスの運賃で収益をあげたことが経営の安定、さらには機種更新による安全向上でエコノミークラスの乗客にも恩恵？ う〜〜ん、飛行機ならサービスが違うだけで飛行機落ちたらファーストもエコノミーも一緒じゃん。 これを医療に当てはめるのなら差額ベットとかアメニティでの差だけであるべきのような..... 治療法とかお薬に差をつけるのはファーストとエコノミーの差じゃなくて飛行機自体の性能が違うってことじゃないかな？ モルモット説もなあ。 高いお金払って新しい治療にチャレンジしてくれる人はモルモットやってくれてるみたいなもんだからありがたいじゃんって考え？ それもその治療法の有用性が証明されたら速やかに保険診療として認可されるっていうのならそうかもしれないけど。 なんかそんなの信じられない。 混合診療を医療費抑制の手段って考えてるみたいだから、お金のかかる方法はいつまでも保険外のままにされそう。 以前に親知らずを抜いたときに下歯槽神経をこすって痺れがでました。 口腔外科でお薬もらいましたが、保険の効かないお薬がある。 その前の年から歯科領域では保険で出せなくなったとのこと。 うええ〜？それ出してもらうと全部自費？？？ 親切な先生いわく、それだけ自分のとこで整形外科的病名つけて出してもらってはどうですかと。 う〜〜〜んとやっぱインチキはいくない......自費でいいっす..... 結構しびれがとれるまで長くかかったのであとで後悔しましたね。（笑 保険で治療すりゃよかったよ。 一歩先にいろんな悲惨な事態を見せてくれる歯科。 混合診療も気がつきゃ新しい医療が承認されるまでの緊急手段じゃなくて、これまで保険診療だった分まで保険効かなくなるとか起きそうな悪寒... 保険でやれるのはここまでだよ、後は払える金額しだいで「松、竹、梅」から治療法を選んでね....みたいな。 結局、混合診療に賛成かどうかっていうより、混合診療にはいい面と悪い面があるんだけれど、いい使い方をされるような気がしないってとこが問題かなと。 悪い予感しかしないもんなあ。 沼地さまに。同意。 保険局は、そんなに甘くないと思いますし。 最高裁が、どちらかが、違憲と判断しても。 保険局がどう出るかでしょうね。 最高裁で、混合診療が合憲と認められても、幸いと、保険範囲を固定する、新規認めない。徐々に、点数をへらす。 認められなくても、新規を認めない、保険点数を減らす。 自由診療が増えれば、踏み倒しも増えそうであります。 大学病院は、混合診療を賛成のようですが、どうなんでしょうね。保険局の思惑との整合性は？。 研究補助金、助成金を分捕る策でも練ったほうが。 タカ派の麻酔科医 さまの DPCと混合診療の整合性がとれるのでしょうか？大学病院の思っている通りにはならないでしょう。 深くウナズキます。 同意。 どちらにしても、悪い悪寒が・・・・
|
|
某方が公開されましたので、 敬意申し上げるかたのメモ 私の尊敬する医療行政に体と命を張っていた人の未定稿メモです。 ＞★★医療行為の違法性阻却の理論メモランダム★★ ＞医療は，生体の個体差と症例の個別性を考慮すれば，全て実験性の面が否定できないのは当然だ。医療技術の進歩や医療知識普及で変遷することも考慮されなければならない（ex.ＨＩＶと非加熱製剤投与事件の時間差判例無罪有罪）。 ＞少なくとも，臨床医は，治療や医療を拒否できないし，大方の臨床医は救命のためにリスクテイカーとなるので，実験性の面を有する医療は， �“鏗下圓�(推定的)承諾（/輸血拒否では裁判官の承諾命令）を前提に， ��a許された危険としても， ��b医療行為の専門的裁量性からも， �Ｍ�益の優越性（義務の衝突/オウンリスクＬＲＡ）からも， 社会的相当相当行為として違法性が阻却されるのがほとんどであると認められる。 ＞違法性が阻却されない例外事例は，泥酔下の乱雑治療や投薬種類・量の誤認（キーパンチミスや患者間違い）という，一般例なら未必の故意や重過失に該当するようなものくらいだろう。 ＞ただ，この面の理論化やケース症例の研究が少なく，現段階でこの理論を発表しても誤解されて混乱を招くことを恐れる。
＞小生の死後，勇気ある誰かがこのメモランダムを発表してくれることを望む。 |
- >
- Yahoo!サービス
- >
- Yahoo!ブログ
- >
- 練習用
|
抜粋開始 ここでみなさんにお話しておきたいのは 会社の健診は「がんを発見するためにある」のではないということです。 検診では糖尿病、高脂結晶、高血圧などの成人病や 貧血、肺に何か疾患があるかどうかなどはわかりますが がんを発見するには項目が少なすぎるのです。 （特に保険組合の財政が厳しいのかがどんどん検診項目を減らしている会社も見受けられます。） ではどんな検査が必要なのか。 挙げてみます。 １、胸部レントゲン（肺がんの発見のため） ２、便潜血検査（大腸癌発見のため） ３、胃内視鏡（早期発見のためにはバリウムよりもやはり内視鏡ですね） ４、腹部エコー（なんと肝臓、胆のう、すい臓、腎臓、脾臓の病気がわかります） ５、女性の方は乳房と子宮卵巣のエコーも。 この５つがメインです。 血液検査では早期がんはわからないことが多いのです。 腫瘍マーカーはどうでしょう？ PSAという前立腺のマーカーは比較的早期でも上がるようですが ほかのマーカーはかなり進んでからでないと上がってきません。 それでは早期がん発見のための検診には使えません。 ということで、検診を受けて安心している方々、 上の５つの検査は受けておいたほうがいいですよ。 PETやMRIなんて高い検査を受けなくても 上記５つで一般的ながんを発見できることは多いのです。 そうそう、４０歳こえた男性は、前立腺肥大の検診もひつようかな。
そうですよねウロ科の先生。 |
|
最大の敵は、厚労省・医政局・保健局？、文科省？。 最高意思決定機関？。 ほんとうにこわ〜い話 〜国立大学病院の経営問題〜 2009年1月31日 10:41 今日は、ほんとうにこわ〜い話をしましょう。 この写真は1月29日に撮った写真です。ここに写っている方々は、東海北陸地方の国立大学の学長さんたちなんです。この写真が撮られた場所は、岐阜グランドホテル。国立大学協会（全国の国立大学長さんの集まり）の東海・北陸地区支部会議というのがあったんですね。この会議は、各大学で困っていることについて、お互いにいろいろと意見を交換をする場なんです。 それは、ある大学の附属病院が約3億円の赤字となり、その補てんを大学本部がしたというのです。3億円と言うと、病院ではあっという間にそのくらいの赤字を作ってしまうことがあるんですが、病院以外の学部や大学院にとっては、つぶれてしまいかねないものすごい大金なんですね。幸い、この大学では積立金があったので、それを病院部門の赤字補てんにあてて、今回はなんとかやりくりをしたとのことです。せっかく教育・研究の高度化のために積み立てたお金を、病院の赤字の補てんに使わなければならないとは、その大学にとってもたいへんつらいことですし、また、こんなことが他の大学でもおこると日本全体の学術の国際競争力の低下につながるので、これはゆゆしき事態だと思います。そして、もし仮に、この大学病院の3億円の赤字が何年か続くと、今の国立大学法人の制度が今後も変わらなければ、大学自体がつぶれることになりかねませんね。 （私は、病院経営の不安定な浮沈が、安定的に供給するべき教育研究サービスに影響を与える現在の法人制度自体が間違っていると考えています。） 実は今、赤字の大学病院はどんどん増えており、42の国立大学の附属病院のうち半数以上が赤字となってしまって、大学本部が赤字を補てんしている大学がけっこうあるんですね。ちなみに私立の大学病院も半数以上が赤字なんですけと。 なぜ、赤字の国立大学病院が増えたのかというと、いくつかの原因の中で最大の原因は、附属病院運営費交付金（以下病院交付金と略します。）を国が激しく削減したからです。国立大学全体の予算としては毎年１％ずつ減らされつづけているのですが、病院交付金はこの４年間で50％以上も減らされたんですね。（約600億円あった病院交付金が現在約300億円に減りました。）これは、ものすごい削減率です。 各病院は一生懸命患者数や手術件数を増やして経営を頑張ってきたのですが、追いつかないんですね。大学病院は、教育・研究・高度医療・地域医療の最後の砦（とりで）という、地域にとってほんとうに大切な役割を果たしてきましたが、その機能が低下しつつあります。たとえば、お金を稼ぐために教員でもある医師の診療の負担が増えて、その分研究時間が少なくなって医学・医療の論文数が減り続け、国際競争力はどんどん低下しています。論文の量が減っただけではなく、質も中国に追いこされる事態になっています。地域への医師供給能も低下して、地域の病院から医師がボロボロ抜けていることも、皆さんよくご存じですね。これには、新医師臨床研修制度の影響も加わっていますけどね。 病院への予算の削減率を最初から1％程度にしておけば、これほどひどいことにはならなかったと思います。今後は、ぜひとも、1％程度の削減率に抑えていただきたいものです。そうでないと、赤字病院は減らず、医学・医療の国際競争力はますます低下し、大学病院の機能低下が進み、地域医療の最後の砦としての役割が果たせなくなります。 今、政府の方では、病院への予算の削減率をゆるくすることを考えていただいているようなのですが、どうも、ある程度高い削減率に設定されるかもしれないんですね。大学病院の医師たちは、他の病院に比べてかなり安い給与で引き続きがんばることになると思いますが、その限界が来て“がんばりバブル”が崩壊すると、今の世界の経済状態のように、大学病院システム（あるいは大学そのもの）と地域医療が一気に崩壊します。これこそ、ほんとうにこわ〜い話ということになりますね。 このこわ〜い話にならないように、私が一生懸命自分なりに奮闘してきた長い道のりを書いた文章がありますので、興味のある方は挑戦をしてみてください。けっこう長い文章ですけど。 今後、もし、このこわ〜い話が現実のものとなった暁には、今回の大学病院の予算制度を決定することになる政府の人の責任であって、学長の責任ではないということをここに明言しておきます。 大学病院（大学本体も）が弱体化することは、その大学のある地域の死活にかかわることになると思います。ぜひ、地域からも声をあげていただきたいと思います。
※ 附属病院運営費交付金を受ける附属病院については、経営の効率化を求めることとして、１７ 年度以降『経営改善係数２％』が課される。（病院収入が「一般診療経費＋債務償還経費」を上回る場合は、経営改善係数は課されない。） という見解もあり得るが、これは、人件費０で、設備投資０で、計算してません？。 労基違反で成っている数値と見た方が。 この正論を論破できないと、いけないわけですね。 国立大学法人の財務分析
2008 年1 月 文部科学省 科学技術政策研究所 第１調査研究グループ http://www.nistep.go.jp/achiev/ftx/jpn/mat150j/pdf/mat150j.pdf |
- >
- Yahoo!サービス
- >
- Yahoo!ブログ
- >
- 練習用
