ペースメーカー生活

九州地区 第四回 Ｉ Ｃ Ｄ 勉強会 その2

二件目の講演は、「困っているのはあなただけじゃない　〜ハートラインの一年から」
とのタイトルで、小倉記念病院のデバイスチームの方の発表でした。

ここも、今回は、ICDを装着されている患者の方を対象に話をまとめてありましたが、このチームは
ペースメーカー、ICD、両室ペースメーカー手術を受けた患者の方を対象に電話で相談を受けたりされてるとのことでした。
H19年の一月から始めたばかりとのことですが、いい取り組みだなと感心して帰ってきました。
小さな病院だったり、混んでたりすると、なかなか聴きたいことも聴けないことが多いですよね。

後半、EMIに関する説明の後に、チームの写真で最後のページをしめていました。
この講演で中締め、九州大学の丸山先生のご挨拶がありました。印象に残っているのは、今度不整脈学会にＩＣＤ患者の方々のアンケートの
まとめを発表されるそうで、いずれわかりやすい形で、それをフィードバックしたいと言われていました。

続いて、ICD友の会理事長がご挨拶。休み時間にも、先生方と色々話しをされてましたが、友の会の運営に一生懸命な姿が印象に残りました。
引き続き、「患者交流会」となっていたので、どうするのかなと思っていると、場所を提供するので、あとは自由にって感じでした。
折角の機会なので、先生方、メーカーの方に、日ごろの疑問をちょっとだけぶつけて帰ってきました。

特にいつもと違うメーカーの方のお話は色々と参考になることが多く、勉強になりました。(ちょっと書きづらい話も多いので、また別途)
非常に充実した時間を過ごすことができました。参加を許可してくださった友の会本部の方に感謝です。

追記
　友の会の掲示板の運営の話がでてました。最近コメント書き込みには登録が必要になったのは知ってましたが、本当に大変なんですね。
　戻ってきてから、再度ホームページで理事長のご挨拶や、名誉顧問の文章を勉強させていただきました。
http://www.japan-icd.org/
　ＩＣＤの方、まだまだ数も少なく、色んな活動もまだ途上で本当に大変なんだなというのを改めて認識しました。

九州地区 第四回 Ｉ Ｃ Ｄ 勉強会 その1

本来は、ICD装着者の為の勉強会なのですが、日本ＩＣＤの会　本部に事前に電話で相談させていただき、
近くの会場で参加させていただきました。
ICDについては、ペースメーカーを入れてから、色々調べる中で、勉強はしたものの、知識も不十分ですので、
たまに掲示板なんかも覗かせていただくものの、とても、コメント等はできず、ただ、なるほどなと読んでいるばかりです。

とはいえ、講演の題名にひかれて、参加させていただいたのですが、本当に色んな面で参考になりました。
以下、参考になった点を中心にメモの残したいと思います。(ただし、具体的な中身については、特にICD関係については、
どこまで書いていいものか、迷う部分が大きいので、あまり書かないつもりです。)

ちょっと遅れて会場に入ると、有田眞先生のご挨拶が始まってました。
間違ってたらすみません、田原通信のp16に顔写真が載っている、この方だと思います。
http://www.stawara.org/tusin/eturan/tushin_soukangou.pdf
挨拶だけの予定だったんですがといって、昨年12月に米国で発表された研究結果 「ＩＣＤと車の運転」の紹介をされました。
ここでは、詳細省略しますが、患者の方々に安心を与えようという配慮が感じられました。(内容ははじめての大量のデータ(米国)からの研究結果でした。)

司会のICD友の会理事の方が「友の会の案内とお知らせ」をされて、引き続き、小倉記念病院合屋雅彦先生の講演が始まりました。
(病院の入り口に顔写真が貼ってあるので、写真は見たことがあったのですが、実際には、初めてお会いしました。)
「不整脈治療の展開　患者のQOL向上の為に」というタイトルで、当然のことながら、ICDを装着している患者の方に向けてのお話でした。
刺激伝導系の説明から心電図、心室性不整脈と、基礎知識の説明からスタートして、ICDとは何か、歴史も含めての説明がありました。
途中「ICDにより生命予後が改善されれば、QOLが十分改善されるのか?」という問いかけの一枚を挟んで、後半は、ICD患者さんが抱える諸問題等々。
その中で、医学的な側面からの取り組みの一つとして、アブレーションについて、更には両室ペーシングの紹介がありました。
最後の方では、最近の取り組みの紹介をされて、ここは非常に興味深い話を聴くことができました。

「CarLink Network System」→日本でも、すでにスタートしているのだそうです。(ただし、今後どうなるかは、まだわからないと)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭で、自分で、データを読み込み、電話を使って送信して、ネットを経由して先生がそれをチェックするシステム。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「かていてる」の一番最初のころにも、すでに話はでてましたが、今米国では、既に保険適用で使われているそうで、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　導入施設　1900施設、利用患者数　18万人以上。(ICD 約15万人、PM 約3万人)　2007年10月のデータとなってました。

次は、資料には書いてなかったので、表現が間違っているかもしれませんが、
OptiVol 「Fluid monitoring アルゴリズム」　これも、日本で始まっているそうです。
http://wwwp.medtronic.com/Newsroom/NewsReleaseDetails.do?itemId=1141771238757&lang=en_US
　　　　　　心不全の進行に伴い、肺に水が溜まるのを、リードを使って電気抵抗の変化を測定することで、チェックするシステムだそうです。
　　　　　　　(前にどこかで、一度読んだ気がします。)

最新の技術紹介のあとのまとめでは、患者さんの抱える諸問題の中の精神的側面については、医療機関としては「総合的なケア」が重要とされてました。
なるほど、これで次の講演に続くんだなと納得しました。(その2に続く)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

「ペースメーカ/ICD治療の工学的問題点」 教育講演 豊島 健 様 その2

Ａ．「ペースメーカー植込み者のIH使用の件」→「かていてる」にもあった表現が使われてましたが、少し言葉が追加されてました。
多分、詳しい方の中では、常識なのでしょうが、なかなかこの辺の知識って調べきれないんですよね。
もう一息、突っ込んで聞いてみたいのですが、ポイントをメモすると以下のようになります。

「各要因による影響の臨床的考察と対処法」として伝導電流から順に説明されてますが、二番目の変動磁界の中で、
「身近で典型的な存在」として、IH調理器およびIH炊飯ジャーの話を書かれてます。
「一般的なガイドラインでは両者とも体から50cm以上離すこととしており，事実上ペースメーカ等の患者の使用を禁じている。」
→以前読んだところでは、メドトロニックとして患者さまに説明するときには、「50ｃｍ離すように」としております。とあった気がしますが、
　ガイドライン等で、しっかり距離を書かれたものは、ないんですよね。まあ、それは置いておいて、

「昨今，火災を防止するために，老人施設等の多くでIH製品が採用されており，ペースメーカ等の使用者がこれらの施設を利用できないという話を聞く。」
と問題提起し、その回答として、以下。
「このような場合は，ペースメーカ等の機種を選択し，電極を双極として，電極極性が自動的に変化するような設定を避ければ解決できる。」
→「かていてる」では、IHを使いたい旨を先生に相談すれば、使うことは可能という感じの表現になってましたが、その時の文章では、メドトロニックのある製品を
採用すればいいのかなって感じで、機種がメインと考えてました。ここに書かれた配慮・設定で可能になるんですね。このこと、本当に、各お医者さんはどこまで、ご存知なのでしょうか。

引き続き
「しかし，その患者が将来，他所の施設で植替えられる状況を考慮して，次の植替え担当医に必要な情報が確実に伝わるような手立てを講じておくことが重要になる。」と。
この方、いつもよく考えておられるんですよね。このあたりの知識をもっと一般に広めていく必要があると思います。

B.「総務省のガイドラインは駅の，駅の白線（黄色い線）と同等との解釈」→この間の朝日新聞の記事にも、引用されてましたね。
ここだけは、本文をそのまま、引用します。
「電車が入線するたびに「危険ですから白線の内側にお下がり下さい」とアナウンスがあるが，時折これを守らない人を見受ける。
守らなかった人が，必ず害を被るかというとそうでもない。
しかし，いかなる場合でも客を絶対に守らなければならない駅員としては，守ることを要求せざるを得ない。白線の位置は最悪の状況を考慮して決められていると考えられる。」
「ペースメーカ等のガイドラインも，考えられる範囲で最も影響が現れやすい状況で試験し，30 秒間に1 拍でも影響が認められれば影響ありと判定して，
影響があった最大距離にマージンを加えて決めている。したがって現実には，多少ガイドラインを破ってしまったからと言って，すぐに影響が現れるというものではない。
ガイドラインを必要以上に緊張して受け止める必要はない」

この内容について、ガイドラインとはそういうものだという思想は理解できないことはないんですが、結構一人歩きするんですよね。
ここには、書かれてませんでしたが、携帯電話の影響のあるペースメーカーを植え込んでいる人が一人もいなくなったタイミングで、22cm指針を撤廃したい別のところで
書かれてたと思いますが、それはそれでかまわないので、最新機種のペースメーカーの人は(影響ないので)もっともっと安心して、電車に乗るように勧める活動をできないものかと思います。
(本当は、植込みした患者さんに渡す書類には、もっとその点を明確に書いて欲しいと思いますし、上のIHの議論は、そこまではっきりしているのなら、これも明記して欲しいですね。)

追記
この手の議論の時に、問題になるのが、独占禁止法とかを掲げて行われるメーカーの保護。
多分、各メーカーの機種毎に性能違うとか、色々と問題があるのかもしれませんね。日経バイトでも指摘されていた機種毎の影響試験結果の未公表とかもそうですが。
可能な限り患者のサイドの立った視点で、動いて欲しいなと思います。

とはいえ、こんな文書が公開されてたんですね。今まで探しきれなかった自分が悪いってことで、非常に勉強になりました。

「ペースメーカ/ICD治療の工学的問題点」 教育講演 豊島 健 様 その1

昨年の全国総会でも、この分野の回答をされていた豊島さんの教育講演の内容が載ってました。
https://square.umin.ac.jp/saspe/archive/28/28th_10.pdf

いつも、色んな肩書きがありますが、ここでは、
「 日本メドトロニック株式会社　　カーディアックリズムディジーズマネージメント事業部」
として講演されたようです。場所は、「Symposium：第28 回埼玉不整脈ペーシング研究会」とありますから、この研究会の中なんでしょうね。
掲載元は、「Therapeutic Research vol. 28 no. 2 2007」となってました。

中身は基本的なまとめになってましたが、久々に三つにわけて、影響を考える点について読み直しました。
いくつか細かなところで、初めて見る数値等があり、参考になりました。(今まで見逃していただけかもしれませんが)
ただ、技術的な書き方なので、ざっと読もうとすると、かなり難しく感じます。(興味がある方だけ、粘り強く読んでみてください。)

「伝導電流の場合，単極電極では50Hz の周波数で50 μAの強度でペースメーカに1mVpp の雑音が誘起されるといわれている。
ただし，双極電極の場合は雑音の振幅は，同じ電流に対し1/6〜1/10に減少する」
「変動磁界の場合，単極電極では磁力線に曲がりのない一様磁界では，50Hz の周波数で0.2Gの強度でペースメーカに1mVpp の雑音が誘起されるといわれている。
ただし・・・(以下同文)」
「高電圧交流電界の場合，人体内に誘起される電流は電界強度に比例し，50Hz の周波数で5kV/mの強度で体内に50 μAの電流が生じるといわれている。
この後のメカニズムは伝導電流の場合に帰結する。」
図解でこの三つがあるところまでは、読んだことがありましたが(確かask先生に教えてもらったような)、この定量的な数値は初めてみました。
ただし、雑音の部分は単位から勉強が必要です。

今回は、X線についても、以下の表現がありました。
「ペースメーカ等をむき出しの状態でX線に曝した場合，管電流が400mA以上なら管電圧70kV以上で，120 ｍA程度なら管電圧80kV以上で影響が出はじめるといってよい。」

「各要因がペースメーカ等に与える影響を考察する上での要点」というところに
「体に電流が流れると，通常はピリピリした刺激感が生じる。しかし，われわれがこの刺激を感じはじめる電流のレベルは400 μAあたりからで，
ペースメーカ等はその1/8 のレベルから影響を受ける可能性があることに注意を要する。」
→なるほど、50μAからなんですね。前から知りたかった答えがここにありました。

X線影響リセット関係でのメドトロニック社製品の件も書いてありました。これは、以前に勉強したことがあり、記事も書いてます。
最後まで、読むと、他の席でこの方がよく使われる表現が二箇所、いつもよりも、丁寧に書いてありました。
「ペースメーカー植込み者のIH使用の件」と「総務省のガイドラインは駅の，駅の白線（黄色い線）と同等との解釈」という意見。
ちょっとスペースいるので、その2記事とします。