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5.PM手術について

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PM手術に関して ブログのご紹介 その6 「今日もゆる〜く DX'ing JM1ESG→bim**rfis*er　」さん

このシリーズ、久しぶりの追加です。
「PM手術について」の書庫の中にその1-5まで入れてます。
1はその後更新なし、2はブログ削除されてしまってます。すごく参考になったんですが。
(ちょっと入院中の恋心も感じられて、かなり引きこまれて、読みました。)
3も今は更新停止中。違うブログにされてます。

4のYOCOさんはこの春から更新がなく、直前病気だったので心配してます。

5.は引き続き、最新の遠隔モニタリングの記事等、参考にさせていただいてます。

以前、ご本人のリンク承諾いただいていたのに、リンクできてなかった分を今回アップします。

失神から、診断、決断、手術と、個人的に感じる部分が多く、参考になります。


「病気のこと」の書庫の記事。 

 
直近の電池交換の記事もありました．
 

因みに、前回同様、便利がいいように、過去の分は、ここにリンクしておきます。残念ながら、2のデブネコさんの分は、今となっては、読めませんが・・・

PM手術に関して ブログのご紹介 その1 「ペースメーカーについて」 pacemakerddd先生
http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/3000276.html

PM手術に関して ブログのご紹介その２ 「いろいろなこと」 デブネコさん
http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/3000550.html

PM手術に関して ブログのご紹介その3 「ペースメーカーと同居しながら株しています」 yuyuさん
http://blogs.yahoo.co.jp/ooaje1091/folder/1291106.html

PM手術に関して ブログのご紹介その4 「こころのうち」 yocoさん 

 

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PM手術に関して ブログのご紹介 その5 「心の風景〜T.Nakamura」さん

このシリーズ、久しぶりの追加です。
「PM手術について」の書庫の中にその1-4まで入れてます。
1はその後更新なし、2はブログ削除されてしまってます。すごく参考になったんですが。
(ちょっと入院中の恋心も感じられて、かなり引きこまれて、読みました。)
3も今は更新停止中。違うブログにされてます。
4のYOCOさんはこの春から更新がなく、直前病気だったので心配してます。

最近植え込みされて、詳細に書かれているT.Nakamuraさんの記事。
かなり細かく書いてあって、とても、ここまでは、自分では書けなかったもので、参考になります。

「不整脈と暮らす」の書庫の記事。ここでは、直接「入院の風景」だけリンクしますが、
その他、入院前の心境や、その後のいろんなイベントも参考になります。
入院の風景　その１
入院の風景　その２
入院の風景　その３
入院の風景　その４
入院の風景　その５
入院の風景　最終章
 
T.Nakamuraさん、以前了解いただいていたつもりですが、何か不具合ありましたら、連絡いただければ対応いたしますので、よろしくお願いいたします。


因みに、便利がいいように、過去の分は、ここにリンクしておきます。残念ながら、2のデブネコさんの分は、今となっては、読めませんが・・・

PM手術に関して ブログのご紹介 その1 「ペースメーカーについて」 pacemakerddd先生
http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/3000276.html

PM手術に関して ブログのご紹介 その２ 「いろいろなこと」 デブネコさん
http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/3000550.html

PM手術に関して ブログのご紹介 その3 「ペースメーカーと同居しながら株しています」 yuyuさん
http://blogs.yahoo.co.jp/ooaje1091/folder/1291106.html

PM手術に関して ブログのご紹介 その4 「こころのうち」 yocoさん 

 

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PM手術に関して ブログのご紹介 その4 「こころのうち」 yocoさん


このシリーズ、すっかりり忘れてました。
「PM手術について」の書庫の中にその1-3まで入れてたのですが、
1はその後更新なし、2はブログ削除されてしまったんですよね。すごく参考になったんですが。
(ちょっと入院中の恋心も感じられて、かなり引きこまれて、読みました。)
3も今は更新停止中。違うブログにされていて、交流はあります。

で、本当に最近植え込みされて、日記執筆されたYOCOさんの記事。
かなり細かく書いてあって、参考になります。
http://blogs.yahoo.co.jp/yoco7730/folder/493199.html
４/９　ドタバタ入院　入院１日目
http://blogs.yahoo.co.jp/yoco7730/6804689.html


因みに、便利がいいように、過去の分は、ここにリンクしておきます。残念ながら、2のデブネコさんの分は、今となっては、読めませんが・・・

PM手術に関して ブログのご紹介 その1 「ペースメーカーについて」 pacemakerddd先生
http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/3000276.html

PM手術に関して ブログのご紹介 その２ 「いろいろなこと」 デブネコさん
http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/3000550.html

PM手術に関して ブログのご紹介 その3 「ペースメーカーと同居しながら株しています」 yuyuさん
http://blogs.yahoo.co.jp/ooaje1091/folder/1291106.html


デブネコさん、どうされてるんですかね。再掲載してくれないですかね。

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「医療機関等における医療機器の立会いに関する基準」について(依頼)


前の記事で書いていた別添資料の内容は以下。　　医政経発第1 1 1 0 0 0 1号　平成1 8 年1 1 月1 0日となってます。

各都道府県衛生主管部(局)長 殿 宛となっており、厚生労働省医政局経済課長が発信者
内容を確認に抜粋します。正しくは、元の文書で確認願います。とはいえ、この記事自体も法律文書の引用みたいで読みづらいと思います。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/10/dl/s1017-7g.pdf

・医療機器の流通の適正化→公正な取引等を確保する観点から当職において関係業界を指導してきた
・医療機器業界における公正な競争秩序を確保するために
「医療機器業における景品類の提供の制限に関する公正競争規約」( 平成1 0年公正取引委員会告示第2 6 号) が制定され、その適正な施行を図つてきた。
・一方で、医療機器の高度化等に伴い、当該医療機器の適正かつ安全な使用のために医療機器事業者が「立会い」をしている。→これまで具体的な基準無し。
→公正な取引の確保及び適正な医療の提供の観点から問題となる事例がみられた
→平成2 0 年4 月1 日より今回別途制定。

依頼文は、以下のように結んであります。具体的な内容のポイントはこのあと。→結局公正取引とか、医療費予算全体の視点が中心で、患者のためにとかいう表現が一切ないのは、(多分その通りなのでしょうが、)寂しいですね。うそでも、少しはそんな表現が欲しい気がします。
立会の有無で影響を受けるのは、患者が一番だと思うのですが。
「貴職におかれましては、医療機器の流通の適正化の一層の推進について御理解をいただき、基準の適切な実施のため、貴管下の医療機関等に対し基準の周知するとともに、必要に応じ、これらの医療機関に対し御指導いただきますようお願い致します。」

〔立会いに関する基準〕
(1)立会いの定義
→医療機関等の管理下にある患者に対して、医師等の医療担当者が診断や治療行うに当たり、事業者がその医療現場に立ち入り、医療機器に関する情報提供や便益労務の提供を行うことをいう。
(在宅については、省略)
(3)当該立会い行為が、不当な取引誘引行為と認められ、原則として提供が制限されるものは次のとおり

1)医療機器の販売を目的とした立会い
2)医療機関等に対する費用の肩代わりになる立会い
(4)当該立会い行為自体は不当な取引誘引行為と認められず、原則として制限さ
れないが、立会いの回数や期間が、目的別に定めた次の基準を超えて無償で行われた場合は、不当な取引誘引行為として制限される。
1)自社の取り扱う医療機器の適正使用の確保のため、添付文書等の記哉内容(使用・操作方法の説明等を含む。)を補足的に説明するために行う
�／卦�に納入した医療機器の適正使用の確保のための立会い
��既納入品のバージョンアップ等の際の適正使用の確保のための立会い(株付文書等の改訂のいかんを問わない。)
�� 「医療機関等に対する医療機器の貸出しに関する基準」に定める医療機器の「試用のための貸出し」の際の適正使用の確保のための立会い
�ぐ緡澱甘�者の交代があった際の適正使用の確保のための立会い
�ザ杁淹�又は災害時の対応における自社の取り扱う医療機器の適正使用の確保のための立会い
無償で行うことができる立会いの回数は、�，�ら�イ里い困譴了�項についても
、一つの手技につき1診療科に対し、4回を限度とする。その期間は、�　↓�及び
�� の事項については、各事由が生じた日から4か月以内とする。

→なんでって感じしませんか。先生を信用しないわけではありませんが、器機について詳しいメーカーの立会いが制限されることにより発生する不具合は結構ありそうな気がするのですが。本当に、この規制って意味ある変更なんでしょうか。
「器機操作の不具合による医療事故」が多発してから、この規定が再度見直されたなんて結果にだけは、してほしくないと思います。
現場で、どんどんこの規定の運用基準をうまく活用して、立会して欲しいといったら、言いすぎでしょうか。

2)自社の取り扱う医療機器の安全使用のために行う立会い
�／卦�納入時における立会い終了後の保証期間内(最長12か月)での安全使用の確認のための立会い
��医療機器の故障修理後の動作確認等のための立会い
�０緡典ヾ錣諒歇蘚生ゞ般碍戚鵑亡陲鼎�動作確認等のための立会い
無償で行うことができる立会いの回数及び> 期間は、�，了�項については、新規納入時の立会い終了後、月1回を限度とし、新規納入時の立会い期間を含めた保証期間内であって、かつ、12か月以内とする。
��及び��の事項については、故障終了後又は保守点検終了後1回とする。

最後は様式や、書類のやりとりについて
(5)立会いを行う際には、医療機関等から「立会い実施確認書」を入手しなければならない。
1)「立会い実施確認書」の様式は、公正取引協議会の定める様式(様式4)によるものとする。
(6)その他の立会いに関する事項
1)立会いに当たって、事業者は、医療機関等の院内規則等を遵守しなければならない。
2)立会いに当たって、事業者は、医療機関等に対し、患者又は代理人へのインフォームドコンセントが行われていることを確認しなければならない。

→長くなりましたが、この最後の一文が根拠となって、書類にサインしたんで
すかね。多分そうなんでしょうね。

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静脈穿刺法による植込み

イメージ 1

イメージ 2

イメージ 3

先日kinutaさんがここのコメントに書き込んでいただいた時に、もう一度リード線の入れ方を横山先生の本で確認しました。http://blogs.yahoo.co.jp/pacemaker0714/19019606.html

私は、リードが鎖骨の上を通っています。
つい最近まで、みんながそうだと思っていましたら、「かていてる」で同じ様な人が質問して
「入れ替えの時には、下を通してもらいなさい」と言われていたので、心配になり、
総会のとき、三井先生と、横山先生に見てもらいました。
「今の状態が安全でベスト」とほめられ、安心したことがあります。
やっぱり、先生に聞くことも大事ですね。


鎖骨下静脈を通すと聞いていたので、上ってケースがあるのかは、結局まだ理解できなせんでしたが、違う意味で、確認できたことがあったので、メモしておきます。

<植込み方法>
二つの方法がある。
1 「静脈切開法」→本が書かれた当時で、10年前までは、主にこちら。
2 「静脈穿刺法」→内科医が植込みを行うために、増えてきたとかかれてます。
　　　ちなみに、私は、静脈穿刺法です。(つい何日か前、ペースメーカー手帳にはさんである
　　　登録用紙の中の穿刺のところにチェックが入っているのを確認しました。
　　　多分そうだろうとは、ずっと思ってましたが。)

<植込み位置>
詳細に行く前に、植込み位置の話。横山先生は、
「特に患者さんが希望しなければ、右側胸壁の皮下に埋込むことにしているそうです。」
(あわせて、「右手ききなら、左側胸壁に、左手ききなら、右側胸壁に」という医師が多いようですとのコメントつき)
↓
この理由を今まであまり、明確に読んだことなかったのですが、
「右心室までの距離が右側からアプローチしたほうが近い。」
　↓
　「そのため、電極と心内膜との固定がうまくいく」
　(もちろん、左側からアプローチしても、うまく行くが、右側の方がより容易とのこと)
*今まで大学の流派で違うなんて説明で終わってましたが、こういう理由を聞くと、なるほどと思います。ただ、今まで過ごしてみて、やっぱり、可能性としては、わかるものの、生活実感からは、利き手と反対側でよかったなって思ってます。
うちの先生は、最初に利き手は、右ですよね。って言って、左側に入れていただきました。

<ポケットの作成>
ペースメーカー・ポケットを最初に作る。指三本程度の幅。(最新の小型なら、指二本程度でも可)
ここで、大胸筋を分けると、下に脂肪組織があり、その中に必ず静脈があるそうです。

<切開法>
ここで、十分太い静脈を引き出して、静脈を1/3-1/2周切開し、この穴からリードを挿入。
一番下の写真のように、最後は、リードを静脈に固定して抜けてこないようにするのだそうです。
固定の仕方は、以下のように表現してありますが、半分くらいしかイメージわきません。
「静脈切開の中枢側で、二回静脈を結。(出血を止める程度)
その後、静脈切開開孔の部にシースを置き、このシースの上で、固定を二回。力一杯糸が切れない位」

<鎖骨下静脈穿刺法>
外科医の場合は、静脈切開になれているので、問題ないが、内科医の場合は、なれてないこともあり、穿刺法がさかんに使用されているとかかれてます。
　穿刺法は、文字通り、図のように、針を鎖骨下静脈に入れて、その針の中を通してガイドワイヤーをいれ、次に、このガイドワイヤーを支軸として、シースとダイレーター(穴を大きくする)を入れる。
次にダイレータを抜去して、シース内にペースメーカー・リードを挿入し、最後にシースを抜去するんだしそうです。

このあたり、詳しいことは、本をお読みください。


で、先生としては、穿刺法の場合には、
「第1肋骨と鎖骨の間から靱帯を突き抜けて鎖骨下静脈に挿入されるので、靱帯の部分でリードが断線することがありうるのが、弱点とかかれてます。」
リードの断線という視点では、切開法が優れているとされてます。(我田引水かもしれませんがとのコメントつきですが)
穿刺法のもう一つの問題は、針で、胸腔内を穿刺するので、気胸になることがあるということだそうです。
(確かに、手術の同意書に、この危険について、書いてありました。でも、そのときには、それだから、駄目って言うわけにも、行かず、サインしただけですが、胸の痛み、呼吸困難ってことがわずかながら、可能性としてあるんだそうです。)

「最近は、短時間で手術がすむこともあり、穿刺法が多くなってますが、断線や気胸が生じうることを患者さんは、知っておく必要があります。」って結んであります。

でも、ここまで、説明が事前にあることは、まずないでしょうね。
事前に説明されて、知っていたら、断線の危険を考えて、お願いしてたかもしれませんが、
ここまで、希望するだけの知識は、なかなか、持ってないですよね。

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