心象風景

特養への入所

小規模多機能型居宅介護を利用していて、特別養護老人ホームに入居申し込みをしている方は多い。

 

　それは、うちの場合も例外ではないのだが、少し前から、奇妙なことが起こっている。

 

　特養入所待ちの順番が来て、入所の段取りに入ると、家族がその入所を断ってしまう。

 

　そんなことが、ここ１年で２件続いている。

 

別に引き留めているわけではない。

 

　原因は、まだ、わかっていない。

 

手前味噌に考えてみれば、

 

うちの小規模多機能が、在宅生活の継続を支えていて、特養に申し込んだときと家族の心が変化してきているのかと思う。

 

どう変化したのかはわからないが、

 

「これなら、入所しなくても、面倒を看ていける。」

 

という状態を作り出せているのかもしれない。

 

　そうであれば、まさに、「在宅生活継続の最後の砦」としての小規模多機能型居宅介護の真骨頂だと思う。

 

来月は、例年行っている「外部調査」である。

 

その中の利用者家族へのアンケート調査等にその答えが見えてくるのかもしれないと期待している。

24時間訪問は「室内・介護限定ケア」

　高齢者福祉をめぐる諸制度を研究する「全国老人福祉問題研究会」（老問研）の矢部広明副会長は9月4日、東京都内の学習集会で講演し、24時間体制で訪問介護と訪問看護を一体的に提供する新サービス「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」（24時間訪問サービス）について、「地域包括ケアではなく、『室内・介護限定ケア』ではないか」との懸念を表明した。

　学習集会は、特別養護老人ホーム（特養）などの施設長有志でつくる「21世紀・老人福祉の向上をめざす施設連絡会」と老問研が、来年度の介護報酬改定に向けて共同で開いたもの。

　2009年度までの地域包括ケア研究会の報告書や、昨年度の24時間地域巡回型訪問サービスのあり方検討会の報告書などを紹介した矢部副会長は、24時間訪問サービスの理念について、「24時間365日、必要なサービスを必要なタイミングで、必要な量・内容のケアを提供するということは、まったく当然のこと」と評価した。一方で、排泄対応など、利用者の日常生活を支えるための介護・看護サービスに主眼が置かれていることを挙げ、「利用者の文化的な要求（に応える仕組み）や、地域的・社会的な存在としての理念が欠落している」と指摘。「真の地域包括ケアにはなっていない。『室内・介護限定ケア』ではないか」との懸念を明らかにした。
　また、24時間訪問サービスで提供されるケアについては「『超高速ケア』が求められ、コミュニケーションを無視した無機質なケアになる危険性がある」と述べた。さらに、サービスの迅速性を確保するあまり、職員の過重労働につながる可能性があるとの見方も示した。

■社会保障、「まず必要性の議論を」
　この日の学習集会ではまた、都留文科大の後藤道夫教授が「『3・11』と福祉国家日本の構想」をテーマに講演した。後藤教授は社会保障の在り方について、「必要なものが満たされているのか、満たされていないのかをまず議論しないといけない」と指摘。その上で、「必要だと判断されたものは、（制度変更を）やらないといけない。そのための財政（支出）が可能な経済の在り方や、税金の取り方を全部設計し直さないといけない」と訴えた。
(キャリアブレイン）

 

私見として

 

　２４時間巡回型訪問介護看護については、、本当に必要なサービスなんだろうか？

 

これまでも何度か記事にしてきたが、この疑問は、私の頭から消えない。

 

小規模多機能型居宅介護を運営してきて、小規模多機能の２４時間体制の介護は本当に必要なサービスであり、利用者ニーズを的確にフォローしてきていると感じている。しかし、それは、小規模多機能のサービスを選択し、登録している、うちで言えば、２５人の方々に対してのことである。

 

ほぼ、４年を経過して、夜間に利用者宅に訪問要請で、呼び出された回数は、数えるほどしかない。これは、ホワイエが、夜間９時ごろまで訪問をして、安否確認や就寝援助を行っているということもその要因の一つだろう。

 

　それは、その必要性のあるクライエントが、数人だからできることであって、定員が２５名だからこそ、数人で済むのだ。これを地域全体に広げて支援するとなれば、どのくらいのクライエント数になるのだろう。

 

　この夜間訪問ニーズを持っているのは、ほとんどが独居の高齢者である。

安全のためにだったり、様々な理由で、そのニーズは明確化されているのであって、ただ単に、おむつ交換やナイトケアで訪問しているわけではない。

 

たとえば、昼間の様子が、３７度台の発熱があり、医者にも掛かり、投薬が行われ、服薬支持も出ているが、就寝前に様子確認が必要な場合がある。

要するに、救急搬送するほどでもないし、入院するほどでもない、が、体調は悪い。

となったら、小規模多機能の場合、本人に納得していただいて、宿泊サービスにつなげる。その必要性の確認に出向くのである。

 

そして、宿泊サービスをご利用いただきながら、頻回な訪室を行い、クーリングや見守りで、そのクライエントの不安や体調の悪さ、苦しさを改善しようと試みるのであり、そこからさらに悪化したら、救急搬送や夜間の往診等をお願いする判断をすることができる。

 

２４時間訪問介護看護では、「そばに人がいる」ということは、できないであろう。

 

それほどの頻回さを持って、一人の人に対応できるのだろうか？

 

これを「過保護」という人もいるかもしれない。

 

小規模多機能の場合、それは、流れの中で、そのクライエントの状態に合わせて、ケアが完結できる。

 

そのことを、２４時間訪問介護看護は、本当に完結できるのだろうか。

 

不安に思う。

 

 

小規模多機能型居宅介護の障害者への対応

厚生労働省はこのほど、介護保険法上の小規模多機能型居宅介護事業所による障害児・者への宿泊サービス（短期入所）の提供を認める改正省令を施行した。障害福祉サービスの事業所が少ない地域などで、障害児・者が宿泊サービスを身近に利用できるようにするのが狙い。

　施行に伴い、障害児・者に宿泊サービスを提供した際は、新たに設定された単価が障害者自立支援法に基づき支給される。単価は1日につき757単位が算定され、通いサービスを同じ日に提供した場合は231単位。人員や施設については、現行の小規模多機能型居宅介護の基準を適用するが、知的障害児施設や自立訓練事業所などの障害福祉関係施設から必要な技術的支援を受ける必要がある。

 

（ 2011年06月10日 22:26 キャリアブレイン ）

医療依存度の高い方の為の小規模多機能型居宅介護

平成２２年８月２３日　社会保障審議会介護保険部会（第２９回）

 

委員の井部俊子（日本看護協会副会長）から、

 

「医療依存度の高い在宅療養者を支援する小規模多機能型居宅介護の提案」

 

というものが出た。

 

医療依存度の高い在宅療養者の生活を支えるためには、従来の訪問・通いの在宅サービスに加え、病態の変動時や家族のレスパイトに対応できる、宿泊機能を持ち合わせたサービスの充実を図ることが不可欠である。

 

というのが主旨だ。

 

　このことから医療依存度の高い人々が最期まで在宅療養生活を継続できるよう多面的に支援する、２４時間体制の「看護サービス」（介護サービスではなく看護サービス）を加えた、小規模多機能型居宅介護を提案している。

 

概ね、「我が意を得たり」の内容であるし、そのことは既に実践してきている。

 

ただ、２４時間の看護体制（訪問看護を含む）ということになれば、夜勤看護職員が必要になる。

 

いったい、何人の看護職員が必要になるのだろう。週１回の夜勤としても、７人の看護師が必要になる。

 

井部女史は、管理者を看護師にするべきだと言っている。（ウチも管理者は看護師だが・・）

 

管理者である看護師に毎日夜勤をしろと言っているようにさえ聞こえる。

 

少なくとも、管理者がオンコール体制でその義務を負うべきだと聞こえてくる。

 

　ただ、この提案には問題がある。

 

管理者が看護職員との兼務ということであれば、問題ないだろうが、看護職員としての事例ではなく、管理者専従であったり、介護支援専門員との兼務であった場合、その管理者が積極的に看護業務を行うのはいささか問題がある。

 

実はこの考え方は、ばかばかしいとは思っているのだが・・

 

実際には、指定だったり指導だったりの場面では、かなり問題になるだろう。

 

　本題はここからだ。

 

いったい何人の看護職員を配置すれば基準をクリアできるかである。

 

現在の小規模多機能型居宅介護では、看護職員は非常勤で常勤換算に関する規定もない。

したがって、週に１日でも勤務していればいいし、極端な話、週１回１時間でも良いと言うことになっている。

むろん、業務に支障がなければの話だが・・・。

 

今現在、ウチの小規模では、２名の常勤看護職員と基礎資格が看護師のケアマネ兼管理者、非常勤の看護職員がいる。

 

こんな、小規模多機能型居宅介護は、稀であると言っても過言ではない。

 

そこを評価してくれるのはうれしいのだが、これ以上はとても無理である。

 

まず、看護職員の採用については、ものすごく厳しい状態になっている。

 

ほとんど採用できないのが、現実だろう。ウチはそう言った意味では恵まれているほうだろう。

 

聞くところによると、東京では、人材派遣会社を通じて採用するに当たり、

 

「個室の寮を用意して欲しい。」とか、時給は２千○百円だとか言うことである。

 

つい最近、ウチでも人材派遣会社を通じて、看護師を採用しようとしたところ、派遣で時給２６００円（正看護師パート）、准看護師でも時給２５００円だった。

 

紹介派遣でも、年収の３０％が派遣会社の手数料である。

 

本人への総支給額が月額３０万円だとしよう。賞与は年、３．５ヶ月とする。

 

そうすると、その本人の年収は、４，６５０，０００円になる。

 

それに紹介手数料が、１，３９５，０００円かかる。

 

合わせて、６００万円を超える。

 

以前にも書いたが、当社の小規模多機能型居宅介護の月の総売上は、ほぼ６００万円を超えたくらいである。

 

そうした場合、この看護職員一人が、一ヶ月分の総売上を持って行ってしまう。

 

これを、３人雇うとしたら、その年の総売上の４分の１が、看護職員の給与になってしまう。

 

小規模多機能型居宅介護の介護報酬単価を、いくら上げても追いつけないだろう。

 

結局は、絵に描いた餅にしかならない。

 

　２４時間体制の看護サービスというのなら、オンコール体制の方法で、

 

現在の訪問看護の２４時間連絡体制加算を・・

 

ということになるのだろう。

 

それなら、既に、やっている。それが現実的な範囲だろう。

 

　もう一つこの提案で気になる点は、

 

訪問看護を小規模多機能型居宅介護に取り入れようとしているところである。

 

確かに、小規模多機能型居宅介護を運営していて、訪問している職員が看護職員であるにもかかわらず、訪問先で「医療行為」を行うことができないのは、不便だとは感じる。

 

だが、それを制度的に認めてしまうと、際限なく、訪問看護を求められる事になり、訪問担当者は、看護職員にしなければならなくなってくるだろう。

 

ケアマネジメントの中で必要性を検討した上でのプランであることは、承知しているが、全ての利用者が重度の医療依存度であった場合、自ずと訪問看護が求められる。その数は、訪問看護ステーション一つを作るに匹敵するほどの看護職員の配置が必要となってくる。

 

これは、現実的ではない。

 

上にも書いたとおり小規模多機能型居宅介護を含めた「介護分野」の「看護職員」になろうとする看護資格者は本当に一握りなのだ。

 

机上の空論としか言い様のないものだろう。

 

「小規模多機能型居宅介護」というサービスをどう捉え、どのような方々を対象として、その運営を行っていくかを経済的な面からも、雇用の面からも捉え、多角的に分析する必要があるだろう。

 

現に、医療依存度の高い利用者さんもお断りしない姿勢で臨んでいるウチの小規模多機能型居宅介護でも、全ての利用者さんが、重度の医療依存度であっては、成り立たない。

　軽い人もいれば、重い人もいる。通いたい人もいれば、通いたくない人もいる。

 

そう言った、種々の利用者のニーズのバランスの中でしか、小規模多機能型居宅介護の定員基準や法令遵守は、なしえないだろうとおもう。

あるブログを訪問して・・

あるブログを訪問したところ、胃瘻のことで様々な議論がなされていました。

　その中で、「胃瘻をしていることで退院先がない」というご意見がありました。

　確かに、そこに書かれているような対応の施設は多いと感じます。

　しかし、そうばかりでもありません。

　私のところは少なからず受け入れています。

ただ、絶対数が少ないのと、うちの場合、有料老人ホームなので、費用が高額になります。

　したがって、多くの人にご利用いただくと言う訳にはいかないのが心苦しいです。



　一方で、在宅生活を送っていらっしゃる「経管栄養法を受けている利用者さん」や「インシュリン

注射を行っている利用者さん」が、施設のショートステイやデイサービス利用を断られてしまうと

いった話が多く聞かれたので、平成１８年に小規模多機能型居宅介護を開設しました。

　

　　なぜ、小規模多機能型居宅介護だったのかですが・・・


　平成１８年制度改正の前夜、平成１７年頃だったと記憶してますが、「小規模多機能型居宅介護」

が、制度化されるというニュースが流れました。


　そのとき、「これだ！」と思いました。

　その思いの発端を遡ると、平成１４年頃のことだったと思います。

静岡県の介護支援専門員連絡協議会の理事をしていたんですが、県との話し合いの中で「在宅で

寝たきりの方々（主に経管栄養の方々）」の通所やショートステイが気楽にできるところが欲しい

と発言したところ、

県からは、「それは、宅老所でやっていただきたいと思っています。」との回答でした。

　何となく納得がいかず、それ以来私の頭の中にくすぶっていたのでしょう。

小規模多機能型居宅介護の内容を見たときに、本当にこれだと思ったんです。

ですから、私の頭の中には、小規模多機能＝認知症介護とは思っていませんでした。

その考えはいまでも、そのままです。

　何故これだと思ったかと言いますと、

通いサービスの時間帯は、その施設が「昼間」と規定した時間帯になると言うところが一番でした。

　次に、訪問サービスに細かな制限がない点です。

そして、宿泊が自費であることです。

そして、介護報酬が月額であること。

これらの点が、まさに私が、おぼろげながらに描いていた物と一致したわけです。

　ただし、国の考えた小規模多機能型居宅介護は、「認知症高齢者」をターゲットにしたものでした。

それ故、医療行為の必要性のある利用者を受け入れにくい人員配置が決められています。

　先にも言ったように、私の考える小規模多機能型居宅介護は、在宅で、医療行為等の必要性の高い

高齢者でも（もちろん認知症の方でも）受け入れられるものであるべきだと思っていました。

　そこで、看護職員の配置を手厚くして、そういった方々も受入できる「小規模多機能居宅介護」を

作りました。

　現在、約２０名（定員２５名）のご利用者さんがいらっしゃいます。（地域密着型のサービスですから

本市以外の方のご利用はできません。）

　コマーシャルをしたいわけではなくて、こういった考えをもった「小規模多機能型居宅介護」が

多くできればいいなあと思っているわけです。

　ただ、医療行為を介護職員が行っている施設が多々見受けられますが、それは明らかに法律違反

なので、コンプライエンスを確保した状態で、増えていって欲しいと願っています。