医療ミス：「部位違い」手術、２年間で１４件 ( 生活習慣病 ) - 医学と病気・医療と健康

医療ミス：「部位違い」手術、２年間で１４件

医療ミス：「部位違い」手術、２年間で１４件　全国主要病院、大半「マーキング」怠る

手術時に患部の左右などを間違えて切開し、正常な部位を傷つけてしまうミスが、全国の主な病院で０４年１０月～０６年９月の２年間に１４件起きていたことが、日本医療機能評価機構の調査で分かった。

大半のケースでは、手術部位にあらかじめ印を付ける「マーキング」を怠っていた。

０６年に入ってミスが増えていることから、機構は「マーキングのルールを決めて徹底を」と医療機関への注意喚起に乗り出した。

機構は０４年１０月から、医療機関名や当事者名を公表しないことを前提に、医療事故の収集・分析をしている。

それによると、部位を間違えたケースは１９件あり、１４件が手術時で、０６年に入ってからの９カ月間で９件と続発している。

重篤な障害が残った例はなかったが、左ひざ用の人工関節を右ひざにつけて再手術をしたり、白内障手術で眼内レンズを左右入れ間違えて患者が遠視になった例などがあった。

機構が原因を分析した左右取り違えの９件では、６件でマーキングをしておらず、２件は印の位置を間違えるなどの初歩的な誤りだった。

また、注射や投薬などで対象の患者を取り違えた例も２０件あり、１４件は０６年に集中していた。

事故には至らなかったものの、患者や手術部位の間違いに気付いた「ヒヤリ・ハット」事例は、０５年４月-０６年３月で１０９０件の報告があった。

医療訴訟に詳しい弁護士で作る「医療事故情報センター」の柴田義朗理事長は「９９年に大問題になった横浜市大病院患者取り違え事故の教訓が生かされていない。最近の医師不足問題で、病院の安全に対する関心が薄らぎつつある不安を感じる」と指摘している。

（毎日新聞社、2007年7月19日）

近年の医師不足・看護師不足による医療体制の不備、勤務の激化による疲弊、横柄な態度の患者の増加、
医療訴訟の増加、などによって医療従事者の士気が低下しているのであろうか。

この調査も、全国の主な病院を対象に日本医療機能評価機構が調査したもので、その件数も日本全体の極一部に過ぎない。

日本の医療の実態、実情と実状を精査する事が必要であろう。

一部の大学病院などの例だけで日本の医療を理解し判断するのは無理があり、日本の津々浦々の診療所、医院などの状況も含めて、医療版国勢調査のようなものを実施して、現状を把握しないと、日本の医療行政の問題点が本当の意味で理解出来ないのではないかと思う。

また、私が恐れるのは、「９９年に大問題になった横浜市大病院患者取り違え事故の教訓が生かされていない。最近の医師不足問題で、病院の安全に対する関心が薄らぎつつある不安を感じる」と指摘している、「医療事故情報センター」の柴田義朗理事長のコメントである。

日本の医療現場では、報道された他の医療機関での事故や医療過誤などを教訓として学ぶ姿勢が欠落しているのか、対岸の火事としてしか見ていないのか、ということだ。

日本医療機能評価機構は「マーキングのルールを決めて徹底を」と医療機関への注意喚起に乗り出したようだが、これも不十分である。

そのやり方では、各医療機関が独自の方法でマーキングを行うこととなる。

やはり、こういった調査の結果に基づき、また更なる調査を行った上で、厚生労働省が医師会などと協議して「全国統一のマーキングの指針」を制定し、それを周知徹底すべきであろう。

どうも日本のやる事は詰めが甘いような気がする。

そして現場まかせで、現場に責任を預けているような気がする。