医学と病気・医療と健康

カテーテルで動脈損傷、大量出血により女性患者死亡

カテーテルで動脈損傷　群馬大医学部付属病院で

群馬大学医学部付属病院は２日、女性患者にカテーテルを挿入する際に動脈を損傷させ、大量出血により死亡させる医療ミスがあったと発表した。石川治院長が記者会見してミスを認め、「一人の命が奪われたことは残念で、ご家族に深くおわびします」と謝罪した。

病院などによると、死亡したのは群馬県桐生市の６０代女性。入院後に摂食障害や意識障害が生じたため４月２７日、栄養管理などのため主治医の３０代の女性医師が直径２ミリの「中心静脈カテーテル」を右あごの静脈に挿入した。

間もなく、肺からの出血で血を吐くなど容態が急変し、血圧低下で呼吸困難になり、約７時間半後に死亡した。

病院は「動脈を損傷した可能性が高い」として同日中に前橋署に「異常死」として届け出た。遺族にも説明・謝罪した。

処置は「内科、外科問わず日常的な操作」だが、カテーテル挿入時、女性の意識がもうろうとし、体を動かすなどしたため、看護師ら３人も補助したという。

石川院長は「動脈の位置を確認するのにエコー検査を用いるなど、より安全な方法を実施したい」と述べた。

（毎日新聞、2007年5月2日）



群馬大学医学部付属病院（前橋市、石川治病院長）は２日、栄養補給のため頸（けい）静脈から中心静脈カテーテルを挿入された、６０歳代の女性入院患者が４月２７日、大量出血で死亡したと発表した。

カテーテルが静脈を破り、鎖骨付近の動脈を傷つけた可能性があるという。

病院は女性の遺族に経緯を説明して謝罪。病院からの届け出を受けた前橋署と群馬県警捜査一課は業務上過失致死の疑いで捜査に乗り出した。

同病院によると、女性は意識障害や摂食困難があり、主治医の３０歳代の女性医師が同日、看護師ら３人の補助でカテーテルを挿入した直後に出血し、約７時間半後に死亡した。

中心静脈カテーテルは直径約２ミリの管で、口などから十分に栄養補給できない場合などに使われ、通常は頸静脈から心臓近くまで管を通すという。

２日に記者会見した石川院長は「誠に残念。カテーテルを挿入する際のより安全な方法を院内で統一し、徹底する」と述べた。

（読売新聞、2007年5月2日21）



残念な医療事故がまた起こってしまった。

カテーテルを挿入する際に動脈を損傷させ、大量出血により患者が死亡したというものだ。

原則として理解しておきたい事は、医師は患者を救う為に医療行為をしたが、残念な結果に繋がるミスが起こったという点である。

患者は６０代女性であるから、平均寿命まで２０年ほどもある壮年期である。

しかし、体調を崩して入院した後に、摂食障害や意識障害が生じた。

この時点で、病気の種類や進行度合いは分からないが（報道されていないので）、摂食障害や意識障害を放置すれば、やがて衰弱し死に至ることは容易に予想される。

従って、栄養管理などのためにカテーテルを静脈に挿入することは、患者を救う為に必要な医療行為であったと考えられる。

ところが、カテーテル挿入時、女性の意識がもうろうとし、体を動かすなどしたため、看護師ら３人も補助したものの、動脈を傷付けてしまったようである。

これを医療ミスとするのか、不可抗力とするのかは、大変微妙なところであり、患者と医師・病院の信頼関係などにより、今後の展開は変わってくるであろう。

群馬大医学部付属病院は石川治院長が記者会見してミスを認め、「一人の命が奪われたことは残念で、ご家族に深くおわびします」と謝罪している。

ミスを認めて謝罪することは、簡単なようで難しい側面もあり、隠さずに発表して謝罪を表明したことは評価されてよいであろう。

但し、患者さんのご冥福を祈りつつ、こういったケースから原因を追究して再発防止に努め、医師の教育や再教育に役立てて頂きたいと思う。

ヘルペス脳炎を精神疾患と誤診、１億３１００万円賠償命令

岐阜・中津川市民病院の医療過誤訴訟：１億３１００万円支払い命令----名古屋地裁

岐阜県中津川市の男性（４５）が９９年、ヘルペス脳炎で重度の後遺症を負ったのは、中津川市民病院の医師の診断が適切でなかったためとして、同市を相手取り約２億２１００万円の損害賠償を求めた訴訟で、名古屋地裁は２６日、１億３１００万円の支払いを命じた。

永野圧彦裁判長は「男性の意識障害による異常行動を精神疾患と判断し、脳炎の可能性を十分に調べなかったのは医師の過失だ」などと述べた。

判決によると、男性は９９年５月、高熱と衣服を何枚にも重ね着するなどの異常行動が見られたことから、同病院の神経内科を受診し、入院した。男性は入院後も熱が下がらず、会話が成立しない状態となり、０２年３月、ヘルペス脳炎による高次脳機能障害が固定したと診断され、現在も全く働けない状態という。

◇中津川市民病院の口脇博治病院長

判決文を十分検討して対応を決めたい。

（毎日新聞社、2007年4月26日）


神経内科を受診したという事だが、医師に「精神疾患」という先入観があったのかも知れない。

それで高熱があるという症状を軽くみて誤診へと繋がったのであろうか・・・。

４５歳といえば働き盛りである。

残念なことだ。

関節鏡を用いた手術で医療ミス、右手がほぼ使えない状態に

手術ミスで賠償命じる　１４００万円、仙台地裁

東北公済病院宮城野分院（仙台市宮城野区）で受けた右手の手術で後遺症があったとして、同区の女性（６０）が病院を運営する国家公務員共済組合連合会（東京）に約3600万円の損害賠償を求めた訴訟で、仙台地裁は23日、同連合会に約1460万円の支払いを命じた。

畑中芳子（はたなか・よしこ）裁判長は「手術の際に、手の神経の一部に何らかの損傷を与えたと推定できる。医師は神経損傷で重大な結果を招かないよう、万全の注意を払う義務がある」と医師の手術ミスを認めた。

判決によると、女性は2002年4月、両手のしびれなどを訴え、同病院の整形外科で関節鏡を使った右手の手術を受けたが、術後に手の指などに強いしびれや痛みが残り、右手がほぼ使えない状態になった。

（共同通信社、2007年4月23日）


腹腔鏡による手術ミスが報道されて久しいが、今回は関節鏡を用いた手術での事故である。

今回の報道内容で疑問に思うのは・・・

「両手のしびれなどを訴え」という事だが、一般に両側性の症状がある場合は、抹消ではなく中枢性疾患を疑うのが普通なのだが、診察の結果「抹消である右手の手術を必要とする」或いは「右手の手術で改善が期待できる」と考えるに十分な根拠があったのか？ということだ。

報道での情報は極めて限定的であり、医学的な判断を下すには余りにも情報が不足しているが、疑問に思ったのであえて表明してみた。

６０歳といえば還暦であり、人生の折り返し地点である。

そこで右手が使えない状態になれば、生活の質は著しく低下することは必至だ。

原因を解明して、再発防止に努めて欲しいものだ。

そうでなければならないと思う。

１歳男児に二重の手術ミス、誤って対象外の動静脈を切断し、この動脈を静脈に接合

１歳男児に二重の手術ミス　千葉県の松戸市立病院

千葉県の松戸市立病院（藤塚光慶（ふじつか・みつよし）院長）で3月、小児外科の男性医師（５１）が入院していた男児（１）の下半身を手術した際、誤って対象外の動静脈を切断し、この動脈を静脈に接合する二重の医療ミスを起こしていたことが18日、分かった。病院側が同日、公表した。

手術直後に右太ももの血色が悪いのに気付き、ミスを発見。心臓外科医らが加わった再手術で、動脈を再接合した。男児は約半月後に退院。日常生活に支障はないが今後、長時間の運動に支障が出る恐れがあるという。

病院側は手術当日、家族に謝罪し、今月17日に市に報告。命の危険や重大な障害はないとして、警察に通報はしていない。

病院側によると、男児は精巣が陰嚢（いんのう）まで下降しない「停留精巣」の治療のため、右下腹部の動静脈をいったん切断し定位置に固定する手術を受けた。

担当医は医師歴28年のベテランで、昨年は同様の手術を32回行っているという。

藤塚院長は「切るべき血管を見誤ったようだ。ミスを重ねないよう医師に周知徹底を図りたい」としている。

同病院では2005年10月、別の1歳男児が心臓手術を受けた際に麻酔薬の過剰投与で死亡した。

（共同通信社、2007年4月19日）



担当医は医師歴28年のベテランで、昨年は同様の手術を32回行っているというが、それでもミスは起こり、しかも２重で起こってしまったようだ。

だが、病院側は手術当日、家族に謝罪しており、対応は受け入れられる。

今後の対策として、再発防止を御願いしたい。

藤塚院長は「切るべき血管を見誤ったようだ。ミスを重ねないよう医師に周知徹底を図りたい」としている、というのは少し論点がズレているように思う。

「ミスを重ねないよう医師に周知徹底を図りたい」とはどういう意味なのか？

ミスが重なったから今回の医療ミスは駄目なのであって、ミスが１回だったら良かったのか・・・？

それとも、今後はミスが起こらないように、という意味なのか・・・？

とにかく、周知徹底というのも曖昧な表現である。

事故原因追求の為の組織を立ち上げ、原因を明らかにして、再発防止に努めなければ、2005年10月に別の1歳男児が心臓手術を受けた際に麻酔薬の過剰投与で死亡した病院として、責任を果たしているとは言い難いのではないかと思う。

不妊治療中に検査怠り患者死亡、産科医に約７０００万賠償命令

不妊治療中に検査怠り死亡　産科医に約７０００万賠償命令　高松高裁

不妊治療中に脳梗塞（こうそく）で死亡したのは必要な検査をしなかったためだとして、37歳で死亡した愛媛県今治市の女性の遺族が、松山市の産婦人科開業医に約1億800万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、高松高裁は17日、約7000万円の支払いを命じた。

1審松山地裁は、請求を棄却していた。

判決によると、女性は2001年6月からこの医院で体外受精による不妊治療を開始。ホルモン剤注射後に「口が開きにくい」「首に痛みがある」などと訴えたが、医師は治療を継続した。女性は翌月、放心状態になり別の病院に搬送され、6日後に死亡した。

馬淵勉（まぶち・つとむ）裁判長は判決理由で「ホルモン剤の投与で血液濃縮が起き血栓症を発生させた」と指摘。「医師は治療の開始時や女性が体調不良を訴えた際、血液検査する注意義務があったのに一度しか検査しなかった。検査して治療法を変更していれば、死亡しなかった」とした。

1審段階で遺族側は死因を卵巣過剰刺激症候群だと主張。04年9月、松山地裁に「発症を疑わせる症状はなく検査の義務はなかった」と退けられたため、控訴審ではホルモン注射が引き金になったと主張の一部を変更した。

遺族の弁護士は「治療前に血液検査をしなかった責任を認めた画期的判決」と評価、医師側は「判決文を読んでいないのでコメントできない」としている。

（共同通信社、2007年4月18日）


ホルモン療法には様々なリスクがある事は周知のことだが、今回はホルモン剤の投与で血液濃縮が起き血栓症を発生させたという事だ。

残念ながら、患者は脳梗塞で死亡したという医療事故である。

そもそも、卵管閉塞症などのように器質的疾患が見られない患者の場合、機能的な問題で妊娠し難い状況にあると考えられる。

女性ホルモンの分泌異常などが機能的問題なのであろうが、そこにホルモン剤を投与するのは一見合理的に見えて、実はそうではないとも考えられる。

何故ならば、女性ホルモンの分泌異常は結果であって原因ではない。

従って、結果に対して処置をしても、それは対症療法にしか過ぎず、原因を取り除くことが出来ないからである。

本来は、何時、どの程度の、何というホルモンを腺組織が分泌する必要があるのかを体は自動的に調整する機能がある。

それが乱れている事が問題の根底にある。

今現在のあるホルモンの血中濃度が低いとか高いというのは結果である。

その原因を解決せずして、結果だけを外部からホルモン剤などを投与して調整しようとするから不都合が出てくるのではないかと思われる。

原因療法の研究が必要不可欠であろう。