全体表示

[ リスト ]

国体予選申し込み様式

2018滋賀県国体選考会参加申込書(高体連以外)
ふりがな
氏名
 
種別
性別
成年・少年
男・女
生年月日
 
 
 年   月   日 
年齢
   歳
  血液型
  型(+・−)
 
 
連絡先
 
住所
電話番号
TEL   (   )     ,FAX   (   )
緊急連絡先
                     (   様方)
e-mail
 
選手登録番号
      (日本山岳・スポーツクライミング協会HPより登録する)
選手登録料
済・未
保険加入  
  済・未(300円負担)
ボルダー
最高グレード
人工壁
 
自然壁
 
*なお,参加申込の受付,申込状況,成績に関して,インターネット上において,参加者様の氏名を記載する予定です.氏名の公表を許可されない方には電話,FAX等で参加申込の受理完了をお伝えいたします.
氏名の公表を    許可する    ・   許可しない
誓約書
大会主催者 殿
 この度の大会参加にあたり、クライミング競技が持つ危険性を理解し、自己の過失による競技中のけが・事故などについては、本人(及び保護者)の責任において処理し、大会主催者及び関係者の責任を問わないことを誓約して参加を申し込みます。また,大会において撮影された写真,映像等を主催者が自由に使用することを許可します。
     年  月  日
本人署名                          印  
 
保護者署名(18歳未満の場合)               印  
 
※18歳未満の方は確認書へ保護者の方の署名も必要になります。
 

この記事に

閉じる コメント(1)

顔アイコン

pdfでください。

2018/2/24(土) 午前 0:43 [ goo*bo*ld*rin* ] 返信する

コメント投稿

顔アイコン

顔アイコン・表示画像の選択

名前パスワードブログ
絵文字
×
  • オリジナル
  • SoftBank1
  • SoftBank2
  • SoftBank3
  • SoftBank4
  • docomo1
  • docomo2
  • au1
  • au2
  • au3
  • au4
投稿

.


みんなの更新記事