あなたの，読む胃薬

救急搬送時のいわゆる「たらい回し」に関する意見(2)

（救急搬送時のいわゆる「たらい回し」に関する意見(1)　から続きます）

　さて当直医が救急要請を断る理由はいくつかあります．

(1)要請時に当直医が他の仕事に追われ，救急患者さんの診療が出来ないと思われる時→（例）外科医が当直医で，最初に受けた救急患者さんに緊急手術が必要になり，その手術に関わっている，また院内入院患者の急変に応対しているなどの場合．
(2)救急隊からの報告を聞いて，明らかに患者さんの容体と当直医の専門性がミスマッチングの時→（例）外科医が当直医なのに，幼児の痙攀，妊婦の不正出血などの依頼の場合．
(3)救急隊の報告を聞いて，明らかに検査が必要であると思われるが，その医療機関では夜間に検査が行えない，もしくは検査を行えるまで非常に時間がかかると予想される時→（例）突然の激しい頭痛に対してCTが診断に必要なのに，夜間に放射線技師が不在という理由で行えない，また輸血が必要と思われるのに血液検査が出来ないなどの場合．
(4)当直医がその医療機関の救急体制に不安を持っている時→（例）ICUが施設に無い，当直の看護師の力量が足りないと思われる，使用可能な人工呼吸器が無い，その他の救急に必要な物品が揃っていないなどの場合．
(5)当直医の救急に対する力量が不足している時→（例）卒後1年目で，普段は救急にあまり携わっていないなどの場合．
(6)患者さんが過去にその施設でトラブルを起こしていて，ブラックリストに載っている時．
(7)満床で入院出来ない時→（例）冬季は特に高齢者や幼児の入院が増加し，病院によっては満床状態が続くことがあります．
(8)患者さんが救急要請を受けた病院の受診歴がない時→（例）最近は不景気で保険未加入の方も多く，医療費を払えない（払わない）患者さんも増加しているので，その対策として新患患者を当直帯に受け付けない病院もあるそうです．
(9)当直医に医師としての資質が欠ける時→（例）当直体制が整っているのに，救急患者を断る場合！
(10)……
　挙げればキリがありません．

　元来「たらい回し」と言う言葉には，批判，否定的な意味が込められていると思われますが，もしも当直帯の救急要請が拒否された時に，その拒否の理由を上述したものに限定したとしても，「たらい回し」と呼ばれる拒否行為は(9)以外には該当するものは無い，と私は思います．言い換えれば(1)〜(8)のどれもが，消極的ながら，救急要請を拒否出来る理由になり，結果的には患者さんの利益につながることになると思います．医療のエキスパートとして，他の病院で治療をしてもらった方が良いはずだと，救急隊員とのやり取りという短時間の中で，真剣に悩んだ結果なのです．
　そして，ここで消極的ながらと付け加えたのは，それでもいくつか上記のような救急要請を断る理由があっても，良心のある医者なら多少無理して要請を受け入れている日常を，私が知っているからです…

　世間では弱いものいじめ的な批判が後を絶ちませんが，この救急に関する問題もその類のものと何ら違わない，と私は思います．確かに(9)のような一部の医師の意図的な救急要請拒否は見逃せません．しかし多くの医師が医療崩壊が叫ばれる今日でも，真摯な姿勢で救急医療に取り組んでいるのです．それを揶揄（やゆ）するような報道が続けば，パッション（情熱）だけで持ちこたえて来た救急医療現場から，それさえ（パッション）も失ってしまうことになるでしょう．その時本当に困るのは，医療崩壊を実感することになる患者さん自身なのです．

　次回は近年，如何に救急医療が大変になっているかを違った角度から検証したいと思います．

救急搬送時のいわゆる「たらい回し」に関する意見(1)

　最近，救急患者さんの収容先決定に時間を要し，因果関係は不明ながら，収容先の病院で亡くなるケースが報道されています．
　「数十の病院から収容要請を断られた」ことを「たらい回し」という風に表現されるわけですが，私はいつも疑問に感じます．それは「たらい回し」と言われているけど，本当は「たらい回し」されては，いないはずだからです．

　「患者さんがたらい回される」と言うのは，本来以下のような時に用いられる言葉です．例えば，ある患者さんが頭痛を訴え病院を初診した際に，その頭痛の原因や程度が分からないため担当科が複数考えられ，担当科に該当する科同士で互いに患者さんを押しつけ合うような場面を指す時．すなわち頭痛の原因が風邪に関連するかも知れないから内科で診察すべきだ，いや頭（脳）の問題だから神経内科の方が良い，やっぱり内科系ではなくて脳外科で診るべきだ，という風に…

　私がよく出会う事例としては，腹痛と四肢の外傷などが挙げられます．腹痛の場合，内科医によっては急性虫垂炎や急性胆嚢炎のような緊急の外科的処置が必要になるかも知れない症例だからという理由で，普通の胃腸炎を外科に回してきたりします．
　また四肢の外傷で縫合が必要だけど骨には異常がないような場合，整形外科との間で同様の事が起こります．

　本来，疾患を専門性から振り分け，スペシャリストが応対する事が患者さんにとっては理想的で，有益だと思われます．しかし実際にはグレーゾーンに属する疾患も多く，その振り分け作業が困難であることもしばしばです．しかもたいていは，どの科を受診すべきかを患者さん自身が検討し，診察の順番を待ちます．散々待たされて，やっと順番が来たと思ったら，たいした診察もされずに他の科で診てもらうように言われ，再び長い順番待ちとなります．そんな時，患者さんは「たらい回されている」と思うのかも知れません…

　さて夜間や休日などの救急患者さんの場合はどうでしょうか？

　救急隊員が現場に到着すると患者さんの状態を把握した上で，その患者さんの掛かり付け病院，予想される疾患を処置出来そうな病院，搬送に時間を要さない近所の病院，その日のその地区の救急当番の病院などから順に連絡を入れて，はじめて要請を受諾した病院に搬送を開始します．
　
　スムーズに収容先が決まらない時には，救急隊としては一刻も早く患者さんを収容したいので，場合によっては「電話を掛けても断られるだろうけど，一応連絡してみよう」的に，片っ端から病院をあたることもあるかも知れません．でも当直医がやむを得ない事情で収容を断ることが続くと，統計上「断られた病院」が数十に達し，報道の見出しに「たらい回し」と言う言葉が踊ることになります．

　私はこの状況は「患者のたらい回し」ではなく「患者の収容要請の謝絶」とでも言う方が，表現が正確だと思っています．その理由を次回に書きたいと思います．


（救急搬送時のいわゆる「たらい回し」に関する意見(2)　に続きます）

生体移植の限界

（移植医療の実際　から続きます）

　さてそのような生体移植には問題があります．
それはドナー（臓器提供者）がいなければ，成立しない医療であるということです．
　ドラえもんに「もしもボックス」注（１）を出してもらって，もしもの世界を体験して見ましょう．
　テーマは「もしもあなたの家族の誰かが，肝移植をしないと恐らく死亡すると診断されたら…」

　…それは何となく，そして突然訪れます．家族の中心，朝から晩まで働き通しのお母さんが不調を訴えます．
「最近体がだるいのよね」
お母さんは少し疲労が蓄積したのかな？と軽い気持ちで
「そうだ，2ヶ月後に市民検診があるから，そこで調べれば良いわ」
と，しばらくそのまま放置してしまいます．しかし徐々に眼球や手掌が幾分黄色くなったような気がします．濃い色のオシッコも続いています．

　そして検診の結果が出て，肝機能異常のため2次検診に回るようにと書類が届きます．
　近くの医院に行って，採血をしました．すると先生が
「ちゃんと調べた方が良いから，大学病院の消化器内科を紹介しますね…」

　大学病院では，採血検査，CT検査，MRI検査，ERCP検査注（２）…　飛び飛びに検査をこなしていきます．ところがその間も下肢が浮腫んだり息切れが続き，また傾眠傾向が出現し，時々震えていることもあるので，途中で入院せざるを得なくなりました．

　そして全ての検査を終えた後，主治医からは次のように言われます．
「劇症肝炎です」
　
　その後も点滴治療や血漿交換注（３）などの治療を続けますが，調子が上向きません．そこで再び主治医から説明を受けます．
「これは移植をしないと，ジリ貧かも知れません．外科に移りましょう」

　外科に移ると生体肝移植の話を聞きます．しかしご主人は毎晩の晩酌がたたり，医学的見知からドナー不適切と診断されます．

　そこで移植チームの先生から，この夫婦の長女が次のような説明を受けます…
「お母さんを助けるには，移植以外にありません．このままドナーが見つからなければ，お母さんは余命数ヶ月です」
　まだ未婚の長女は，悩みます．お母さんは助かって欲しいけどでも…

　長女は悩んだあげく，ドナー候補として立候補します．ところが検査の結果，ドナー肝が小さい注（４）との理由で，やはりドナー不適切と診断されてしまいます．

　そして今度はお見舞いのためたまたま上京していたお母さんの実妹に，移植チームから長女の時と同じ説明があるのです．
「お母さんを助けるには，移植以外にありません．このままドナーが見つからなければ，お母さんは余命数ヶ月です」

　そして実妹は，家族と相談した上でドナー候補に立候補する決意を固めました…　


　ドナーになるにはものすごい決意が必要だと思います．病気ではないのに大きな術創を伴う手術を受けなければなりません．昨年はドナーに術後合併症が生じたケースが報道されました．いえ，術後は大丈夫だとしても将来，手術が原因で不利益が生じるかも知れません．また例え肝臓を提供しても，レシピエントが助かる保障は，絶対ではありません．もしも移植術の甲斐無くレシピエントを失ったとしたら，何のためにドナーとなったか意味付けするのが難しくて…

　もちろん手術が成功して，ハッピーなケースも多々あります．またレシピエントは家族との長年の闘病生活の中で，家族のメンバーが心の底からドナーとなることを望む場合もあるでしょう．対象疾患はPBS注（５），PSC注（６），自己免疫性肝炎など長期の治療を余儀なくされる場合が多く，その治療からの開放はその家庭の念願でもあります．
　でもそれでもドナーの精神的葛藤を考えると，生体移植はベストの治療とは言えないと思います．

　ドナー候補の説明を聞いた時，究極の選択をしなければなりません．説明はソフトな言葉を選んで為されますが，要点をまとめれば
「移植をしないと助かりません」
と言うことになります．その言葉の裏には
「だからあなたが協力して下さい」
という内容が潜んでいます．もちろん断るのは自由です．でもその結果，本当に患者を失った時
「あの時，私がドナーに手を挙げていたらまだ生きていたかも知れない」
と，一生後悔するかも知れないのです…

　日本の社会は，まだまだ義理や人情といったウエットな気質で成り立っていると思います．だとすれば日本は本来，生体移植が馴染まない風土であるはずなのに，一般的な医療として社会に定着した背景には，脳死移植の停滞があります．やはり移植医療の需要が増加した現在，国内脳死移植が50例を超えた程度では，生体移植に頼らざるを得ないのかも知れません．

　ちなみにドナーになるには，レシピエントとの血縁でなくても良いことになっています．元々親子間の移植の場合，遺伝子の半分は合わないことになっていますし，今は有効な免疫抑制剤が開発されているためHLAタイピング注（７）や血液型など合致しなくても，良いことになっています．もちろん成績は合致した場合に比較して低下します．
　でもあなたも，義理の兄弟や両親のドナー候補としてリストアップされることも可能なのです…

　今更ながらなのですが，日本社会に脳死移植が普及することが望まれます．





＜注釈＞
(1)ドラえもんの不朽のアイテムの一つ
(2)内視鏡的逆行性胆管膵管造影．Endoscopic Retrograde cholangio-pancreatographyの頭文字．
(3)肝臓で作られる凝固因子の補充や黄疸を改善する目的で，持続的血液限外ろ過装置を用いて血漿成分を入れ替える方法．
(4)ドナーに残る肝臓が小さくても，レシピエントに供与される予定の肝臓が小さくても移植不適応となる
(5)原発性胆汁性肝硬変．Primary Biliary Cirrhosis の頭文字．
(6)原発性硬化性胆管炎．Primary Sclerosing Cholangitis の頭文字．
(7)ヒト組織適合性抗原．Human Lukocyte Antigen の頭文字．

移植医療の実際

　移植にはドナー（臓器提供者）とレシピエント（臓器被移植者）が存在します．生体肝移植の場合，ほとんどは血縁者がドナーになります．ドナー候補が決まると，医学的にドナーと成り得るかを検査します．その際，手術前の検査には保険が利きません（すなわち全額自費になります）．

　そしてゴーサインが出ると，いよいよ準備体制に入ります．私たちの医局の場合，土日を利用して2回程度のミーティングが行われます．その際，医局員全員に当日の仕事が割り振られ，タイムコースが細かに話し合われます．

　当日は全科の手術数が制限されます．移植に麻酔医や手術室の看護師など，多くが割かれるためです．そして手術室を独占的に用いるため，私たちの科の手術数も手術日の前後に逆に削減されます．
　手術は(a)ドナー手術(b)レシピエント手術(c)バックテーブル（採取したドナー肝を移植に適した状態に保つチーム(d)その他の外回り，また外来や病棟などの通常業務係などのチームに振り分けられています．
　手術が全部終わるのは，10〜14時間くらい．その後ICUに入室して落ち着くのにさらに1〜2時間かかります．
　この間の移植に関する問題はディレクターに報告され，解決を試みます．当日医局にはおびただしいお弁当とドリンクが搬入され，順番に休息を取ります．全てが終了して解散宣言が出る頃には，だいたい日付が変わっています．

　こうして1回の手術に，当科の医師延べ40数人が関わります．麻酔医，看護師，輸血部，検査部等全てのスタッフを合計すれば，100人を超えるかも知れません．
　
　手術が終わると，術後管理を交代で行います．術後1週間までは3人体制で泊まり込みます．免疫抑制剤の血中濃度を検査するため，若い医者は定期的に特別の検査室まで走ります．また2〜3回／日，血流チェックのため超音波を施行します．朝夕2回，ICUでカンファレンスが行われ，方向性が確認されます．

　状態が落ち着いていれば，術後1週間で病棟に上がります．しかし病棟でも24時間体制での管理が続きます．こうして順調にいった場合，術後3〜4週間で泊まり込み体制が解除になります．
　この間，一人の移植患者さんのために泊まる医者の延べ人数は，60人以上です．
　もちろんこの間，私たちは労働基準法で定められているよりもはるかに多くの時間を病院内で過ごしますが，手当など一切ありません．私は自身の専門性ゆえ，主治医チームに加わることはありませんが，主治医たちが朝から深夜まで働き続ける様を見ていると，倒れてはしまわないかと真剣に心配してしまうほどです．

　そしてこの医療は保険診療が認められています．退院までの総額は1千数百万円と言われています…


　その一方で，愛媛では不適切と言わざるを得ない移植が行われていました．臓器も違うし，事情も異なるかも知れません．手術が上手だとか，患者さんに優しかったとか，あの医師を弁護する発言も見受けられますが，どれも移植医療という大河を考えた時には，取るに足らぬ問題です．
　日本では過去に和田心臓移植以後，久しく移植医療が行われない失われた時間が流れました．今回の行為が再び時計を逆さまに動かしてしまえば，どれだけ移植を待ちわびている方々を不幸にすることか計り知れません…

　私たちは，休みが無くても報酬が得られなくても，日本の医療に移植医療を定着させようと必死に頑張っています．そうした真摯な姿勢と医学の進歩が相まって，成績も向上してきたのです．

　そしてそれは，倫理的にも保険的にも，医学界で決められた約束の範囲内で行われています．
　医療は一部の限定された人々のためだけに，あるわけではありません．病気を患った当人にとっては死活問題ですから，そんなこといっていられないと叱られるかも知れません．しかし医者が守るべき約束を無視して診療を続ければ，また患者さんが望むことを全て行っていたら，保険が破綻し，逆に多くの国民に不利益が生じることになります．

　ですから，それでもどうしても自分の（医者も患者さんも）希望を叶えたいのなら，美容形成をする人のように自由診療（全て自費）で行うべきではないでしょうか．
（しかし本当に自由診療で行えば，愛媛移植が発覚したケースのように臓器売買が暗躍することになるでしょう．だから結局，自由診療もダメなのですけど…）

　報道によれば，調査や委員会で詳細が明らかになってきたのにもかかわらず，当の医師は未だ自身の理念を振りかざしているようです．コンセンサスを逸脱した治療は医療とは認められないし，それを医師個人の身勝手な理屈で実践することは，私には許容出来ません．

　今回の件をきっかけとして，日本の移植医療が在るべき方向に進むことを，一外科医として切に願っています…

繁盛医院のウラ事情-補足

（繁盛医院のウラ事情-PART2　から続きます）

　前回はある繁盛医院の診療について論じましたが，誤解の無いように補足しておきます．
　私はある症状に対して検査を勧めること自体は，悪い事とは思っていません．

　例えば私の外来には，よく痔の方がいらっしゃいます．
「最近痔がひどくなって，排便時に出血します」

　私は，患者さんのこのような自己申告を信じません．
「本当に痔からの出血かどうか，検査しましょう」
と勧めます．なぜなら大腸癌のため出血することもあるからです．大腸癌のスクリーニング検査である便潜血検査は，便に混在する微少出血を検知することで大腸癌の存在を疑うわけです．ですから専門家として検査を勧めるのは，当然と言えます．
「私は癌だから手術して下さい」と外来を訪れた患者さんを，検査もせずに「分かりました」と手術する外科医はいないのと同様です．

　外来でのインタビューの内容や，入院中の経過などで私が大腸癌を疑った下血の患者さんに大腸内視鏡をすると，私の印象では8割くらいの確率で大腸癌が見つかります．
　ところが問題なのは，私が「この患者さんは癌性の出血では無いだろう」と思っていた患者さんにも，たまに癌が発見される事です．医者の直感が当てにならないわけですから，患者さんの直感に基づいた申告がもっと当てにならない事は明らかです．だから私は検査を勧めるのです．

　ただしその検査を受けるかどうかを決めるのは，患者さん自身です．もちろん私は検査を拒否された患者さんにも痔の薬は処方し，患者さんの受診目的は達成される様に診療しているつもりです．
　そしてそうやって痔の薬を処方されて，満足して帰っていった患者さんの中に，後日検査を行って大腸癌が発見される方がいる事を付け加えておきます．


　話は逸れますが，テレビ番組が大腸癌を取り上げた翌日は，外来に大腸検査を希望する方が殺到します．
「大腸癌が心配で…」
　テレビを見て心配になったとはさすがに，言いません．検査を勧めても受けない方が多い時もあるのに，健康番組の次の日は次から次へと検査予約が入ります．ですから私はマスコミ，特にテレビ番組やニュースの影響を懸念しています．そうやって日々，健康番組の反響を体感しているので…


　そういう意味で(B)医院は，患者さんの訴えに対し検査を勧めた事は，何ら問題はないと思います．

　ただ私がそれでも「あこぎな商売をしている」と言わざるを得ない，でも記事には書けない事実が他にも存在するため，結果的に一連の診療姿勢を暗に批判しました．そして(B)医院は氷山の一角と思いながら，でもほとんどの開業医の先生は(B)医院とは異なり，誠実な診療を行っていると信じています…
（「架空の話」と「記事に書けない事実」とは矛盾していますが，御理解下さるようお願いします…）