あなたの，読む胃薬

終末期医療の未来-手術可能年齢の上限は？-(5)

（医療と療養の違い-手術可能年齢の上限は？-(4) から続きます）

　最後に以下のエピソードを付記して，今シリーズを終了と致します．

「お久しぶりです．よくご自宅で頑張りましたね」
「家内が，頑張ってくれました．そして○○先生と約束したから」
「ありがとうございます．あとは私が主治医となりますから，最期までご安心下さい」
「お願いします」

　先週日曜日に緊急入院がありました．70代男性で，診断は胃癌末期です．実は9月に私の外来を受診した方でした．

　外来受診時，紹介状には胃癌末期と書かれていました．私は必要な検査をしてみましたが，確かにCTでは腹水が貯留していて，胃カメラの所見と総合すると癌性腹膜炎と思われました．だったら抗癌剤治療を模索しましたが，採血上肝機能異常を認め，やはり断念せざるを得ませんでした．
　私は老夫婦に，意を決して説明しました．内容は
(1)胃癌末期で可能な治療が無いこと
(2)残された時間は限られていること
(3)当院には緩和病棟はないが，最低限の緩和療法であれば出来ること

　男性は私の説明を聞いて少し考えてから，こうお答えになりました．
「先生，よく分かりました．実は11月に身内の一周忌が控えていて，それを済ませてから，ここにお世話になりたいです」
「了解しました．それまではどうぞ，ご自宅で頑張って下さい…」

　お聞きした話では，その日は家までお二人で歩いて帰ったそうです．また11月のある日には，やはりお二人で映画を観に行かれたそうです．そして一周忌も無事に運び，12月の御自身の誕生日を家族のみなさんに祝ってもらって，お二人とも精も根も尽き果て救急車を呼んだそうです．
　年は越せないかも知れないことは，今さら伝えなくても分かっていたことでしょう．奥さんも悔いは無いと言っていました…

　
　癌によって「最期」を迎えようとしている方の背景は様々ですが，核家族化が進んだ現代の日本社会において，ほとんどの方が医療施設で「最期」を迎えています．でも日本の既存病院には「最期」の場所として，いろいろな意味でキャパシティーが足りません．
　私にはこの問題に対する明確な回答が思い浮かびませんが，現場の声を一つ挙げるとすれば，病院の持つ機能が高度化すればするほど，末期癌の患者さんの居場所は無くなるということです．言い換えれば日本にはきちんとした終末期医療を行える病院がほとんどありません．

　日本市民は健康にどん欲だと思います．日本の医者の疾患に対する治療への情熱は，他国の医者にも決して劣らないと思います．でも終末期医療の話になると，その誰もがトーンダウンしてしまいます．私は担癌患者さんを扱う医療スタッフとして，終末期医療充実の早期実現が，実は癌を克服することよりも，ずーっと重要なのではないかと思っています．
　なぜなら患者自身あるいはその家族として，あまりに多くの方々が終末期医療に関わっている現状を，間近に見る機会が非常に多いからです…



　本文は昨年中にアップするつもりで記しました．本文に登場された患者さんが，昨年末に亡くなられたことを付記します．ここに心よりご冥福をお祈り申し上げます．また時を示す語句は敢えて変えませんでした．

手術可能年齢の上限は？-(3)

（手術可能年齢の上限は？-(2)　から続きます）

　実は84歳のお婆ちゃんが入院している間に，立て続けに老健施設から下血の精査依頼がありました．いずれも70代ですが認知症があって，施設に入所中でした．老健施設には，恐らく週に１回アルバイトの若い先生が施設入所者の回診をしているのでしょう．下血を放置すると自分の責任になってしまうので，どこかの病院で検査して来いという訳です．でも患者さん自身は，もちろん症状を自覚出来ませんし，なぜ病院にいるかも理解出来ていません．
　結局，検査して大腸癌を発見したけど現状を考慮して経過観察になった症例，または検査のための下剤内服が理解出来ずに，検査に至らなかった症例…　
　こういった症例の家族は，自分たちが患者さんのサポートを様々な理由で出来ないことを自覚しています．ですから手術や検査の意味，それに伴うリスクを説明すると，大抵は侵襲的な手技を望みません．

　もっとややこしいケースがあります．
　70代，女性．外来で貧血を指摘されました．その時点で輸血が必要と思われましたが，事の重大さが理解出来ず帰宅されました．結局，数週間後に実妹に付き添われ来院し，入院．精査の結果，進行した直腸癌と分かりました．患者さんは自宅で一人息子さんと同居していますが，仕事が不規則でほぼ一人暮らし状態だったそうです．よく観察すると，やはり認知症の様です．
　
　私は主治医となりましたが，既に国際学会に出席するため1週間の出張が決まっていたので，少しでも早く手術を受けられるようにと，私が不在の間に手術が行われるように手配をして出発しました．
　帰国すると，当初予想されていたように切除不能なため人工肛門造設のみが行われていました．その間の治療に関しては，別の医師がきちんとインフォームド・コンセントを行い，家族も同意されていました．ところが…
　
　家族は私に対して「家では介護出来ないので3ヶ月ほど，入院させておいて欲しい」と希望してきました．私たちは仕事柄，このようなケースに度々出会すので，あらかじめ無理ですと「切除不能だったため，予後不良です．限られた時間を有効に使って下さい．数週間後には退院になるので，それまでに対応を考えておいて下さい」と説明しました．すると，ケースワーカーと相談したいというので，当院にはケースワーカーは不在であることを説明しました．すかさず，転院先の病院を紹介して欲しいと言われたので，「当院には連携病院がないので，自分たちでふさわしいと思う病院を探して欲しい．紹介状は書きますから」と対応したところ，その日の後から私に対して，電話や投書による非難，攻撃が始まりました．

　投書については次回に触れます（笑）

　確かに患者さんを自宅で介護出来ないという背景は，私にも理解出来ます．ただ，だからと言って担癌状態であるとしても，人工肛門によって食事を摂取出来るようになった患者さんを何の治療もしないで数ヶ月も病院に預かれというのは，無理な相談です．ベッドはいつでも，次の治療を待っている患者さんに空けなければなりません．そしてそれは，どの患者さんに対しても公平に行われています．

　患者さんは認知症で，（勝手に）治ると思っていたら予後不良と言われた．おまけに人工肛門の世話までしなければならなくなった，家には誰もいないのに…
　家族が不満なのは良く分かりますが，私が手を抜いたり失敗したから，そういう状況になった訳ではありません．怒りの矛先が違います．運命を責めるしかありません．


　愚痴はこれぐらいにして…　
　少し冷静になって考えると，これからはこの手の話が増えることが予想されます．それは今までこのような患者さんの受け皿だった中小病院が，どんどん閉院に追い込まれているからです．
　日本は以前から患者人口に対して病床数が多いという統計，それに対する批判がありました．そのため医療費抑制を唱える厚生労働省が，病床数を減らすために策を講じた結果，中小病院が持ちこたえられなくなった訳です．そして病院から追い出された高齢者に対応するために，介護保険制度が作られました．つまり在宅で介護，看護をしなければならない時代になってしまったのです．しかしまだ現代の日本社会には，充分に浸透していません．核家族化が進んだのも，在宅医療を困難にしている一因でしょう．

　将来の日本は高齢者の割合が増加すると言われています．既に崩壊した医療現場で，家庭や病院から追い出された高齢者の面倒を家族に替わって見ることは不可能です．高齢者難民の問題，真剣に考えなくてはいけない問題です…



（医療と療養の違い-手術可能年齢の上限は？-(4)　に続きます）

手術可能年齢の上限は？-(2)

（手術可能年齢の上限は？-(1)　から続きます）


　手術内容によって，あるいは専門分野によって考え方が違うと思いますので，
現在，私が専門としている消化器，特に胃腸に関する全身麻酔下での手術を対象とします．
　私たちは手術が必要な疾患が発見された場合，その患者さんが耐術可能か判断しなければなりません．そして手術が見送られるケースは，以下の通りです．
1)心肺機能が低下しているため，麻酔科医が医学的に麻酔困難と判断した場合
2)認知症を持ち，手術あるいは手術に必要な検査の必要性が全く理解出来ない場合
3)認知症や脳梗塞後遺症等のため施設などに入所中で，普段家族からのサポート下にいない場合
4)家族の理解が得られない場合

　1)の場合，それでも手術を希望する場合は，大学病院またはそれに準ずる病院に相談することになります．相談先で手術可能と判断されれば，紹介転院と運びます．

　問題は2)以下の場合です．
　手術が誰のために行われるか？これは間違いなく，患者自身のために行われなければならないと思います．しかし術後に自立が望めない高齢者のケースでは，シンプルに考えることが出来ない場合が，多々出てきます．それが2)以下にあたります．
　患者の家族の心情としては，「親族に少しでも長く生きてもらいたい」　……　（＊）
　入院中の精神的サポート，退院後の日常生活のサポート，治療費を含めた金銭的サポート…　
　手術に関わるいろいろな形のサポート．手術は，みんなの力が結集しなければ成功しないのです．

　（＊）以下が「だから私たちも一生懸命サポートするので，治療をお願いします」と続けば，私たちも安心して手術を考えられます．
　（＊）以下が「でも私たちは退院後に面倒見る事が出来ません」と続くと，医学的に手術可能であっても，その先の治療に進むことをためらいます．外科医の立場からすると，手術にはリスクが伴うし，術後も各方面のサポートを必要とするので，必ずしも心情面だけを優先することは出来ないのです．

　84歳のお婆ちゃん，腹部にしこりを自覚して家族に連れられて，外来に来ました．カルテを見ると，私の勤務地からは高速道路を使用しても1時間はかかります．近くに大きな病院もあるのに，わざわざ来院されたのです．何でも当院の評判が良いのだそうです（笑）
　その日の検査で大腸癌が疑われ，しかもそれに依る重度の貧血を認めたので入院となりました．その後の精査で，ほぼ腸閉塞になるまで進行した横行結腸と診断されました．
　私は家族にインフォームド・コンセントを行いました．高齢のため，手術にはリスクが伴うこと，かなり進行しているため，場合によっては切除不能で人工肛門になるかも知れないことなどを時間をかけて説明しました．すると家人の反応は「食べることが好きなお婆ちゃんに，もう一度ごはんを食べさせてあげたいから手術して下さい．私たちも出来るだけ協力しますから」
　術後，約3週間で退院し，この前，外来に元気な姿を見せて下さいました．

　もちろんこんな風にうまくいく事ばかりではありません．そしてうまくいかない事例の方が問題なのです．次回は「うまくいかない事例」に触れます．

手術可能年齢の上限は？-(1)

「手術可能年齢の上限は？」

　自分で作ったタイトル名ですが，非常に曖昧な設問です．もしもこの題目で小論文を課せられたら，何を書いても合格しそうに思います．
　なぜなら「手術」は一言では定義出来ないTermです．臓器も術式も多様だからです．最近では内視鏡で行う手術もあります．麻酔も局所麻酔から下半身麻酔（脊椎，あるいは腰椎麻酔），全身麻酔まで幅広い訳です．
　そこで対象を限定しようと思います．すなわち腹部臓器の悪性疾患で，全身麻酔で行う手術と対象を絞ったら，どうでしょうか？
　例えば，あなたの80歳のおばあちゃんが胃癌だと診断された場合，手術を希望しますか？…

　なぜ上記のような問いかけをしたかというと，最近84歳のおばあちゃんの大腸癌の手術があったからなのです．この患者さんについては次の記事で触れることにしましょう．

　ところで「80歳のおばあちゃん」が，またまた曖昧です．
身の回りのことが一通り自分で，出来るのかどうか？
他に重度の合併症が，あるのかどうか？
認知症が，あるのかどうか？
家族は，いるのかどうか？
手術に耐えられる体力が，あるのかどうか？
………………………？

　私は一応，この設問に対する答えを持っています．しかしそれが果たして真の回答なのかは，私自身よく解りません．
　
　次の記事では，私の考えとその根拠を中心に記すつもりです．


（手術可能年齢の上限は？-(2)　に続きます）

緊急手術-(3)宿題の回答

（緊急手術-(2)手術所見　から続きます）

　私たちは，いくつかの疾患を鑑別診断に挙げました．前回申し上げた上腸間膜動脈血栓塞栓症，それと潰瘍性大腸炎と虚血性腸炎です．
　しかし，いずれも壊死腸管の領域が不一致ですし（上腸間膜動脈血栓塞栓症でないと思われる根拠は前回の記述済み．潰瘍性大腸炎であれば直腸病変は必発．また虚血性腸炎であれば上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の支配領域の境界，すなわち下行結腸周辺に限局することが多い．いずれも前回記事のシェーマ参照），潰瘍性大腸炎や虚血性腸炎であれば下血や粘血便が見られることが多いのですが，本症例では見られませんでした．

　そこで思い浮かんだ疾患は，非閉塞性腸管梗塞症です．この疾患は血管が血栓によって塞がれることなく腸管が壊死する疾患なので，責任血管の支配領域と腸管壊死の範囲が重ならなくてもいい訳です．実際に上腸間膜動脈，あるいは下腸間膜動脈の閉塞症状は，術中確認出来ませんでしたからこの疾患であった可能性を満たしています．
　そして1週間後に帰ってきた病理結果を見て，非閉塞性腸管梗塞症と確信しました．そこには急性の虚血性変化を伴っていたと記されており，大腸炎は否定されたからです．

　非閉塞性腸管梗塞症は致死率が60〜80%と言われる，恐ろしい疾患です．大抵は心臓血管手術後や腎透析後に，腹部血管の攣縮による血行不全により腸管が多発性に壊死に陥り，致命的な経過をとると言われています．定かではありませんが，橋本元首相も，この疾患によって永眠されたと言われています．
　治療としては，血管拡張薬であるプロスタグランディンE1投与が推奨されています．

　本症例は心血管手術野腎透析などの既往はありませんでした．でも仕事が室内装飾職人だったので，もしかしたら今年の猛暑のため，暑い室内で脱水になったのが原因かも知れません．

　そして…不幸な転帰を辿ってしまいました．今回の貴重な経験を今後に生かしたいと思うと同時に，今日の医療を持ってしても克服出来ない病気が，まだまだたくさんあることを思い知らされました．