あなたの，読む胃薬

「チーム・バチスタの栄光」を読んで - ファイル4 「術死」

　この作品はフィクションなので，作品中に出てくる言葉の定義は，作者の自由だと思います．「術死」の明確な定義は外科学や手術の概念として，本来存在しません．しかし「術後３０日以内に死亡した死」と定義するのが，一般的だと思います．それならば作品中の手術中の死は何？ということになりますが，「術中死」という言葉が相応でしょう．
　
　先にも述べたように作品がフィクションであることを考慮すれば，「術死」を術中の死に限定しても悪くはありません．きっと「術中死」では作品上，インパクトが薄れてしまうなどの問題があったのでしょう．だって作者は，元外科医なので「術死」と「術中死」の区別くらい，知っているはずだから！　
　
　ところで私は「術中死」に遭遇したことはありません．そのような事が起きない恵まれた職場で仕事をしているからではありませんし，私のキャリアが短いからでもないです．そのからくりについて，以下記します．
　
　もしも私が今までのキャリアの中で，敢えて「術中死」に遭遇したことがあるとすれば，２症例思い当たります．１例は麻酔医として，もう１例は在籍する医局内の他グループ症例として…
　前者は麻酔科研修中，担当した自科の症例でした．それは狭心症に対するバイパス術症例でしたが，心拍動再開後もポンプ（人工心肺）を離脱することが出来ません．右壁に術中，新たな梗塞を来たしたため心不全となったからです．術者の先生は教授に対し再三，新たな冠動脈バイパスを置くことを提案しましたが，結局受け入れられず，PCPS注（１）を付けて手術室を退出しました…
　後者は腹部の癌の手術でしたが，癌の浸潤範囲が広くその部位まで取りきろうとして，結果的に出血が止まらなくなりました．注（２）その間大量輸血を続けないと血圧が保てず，止血不十分ながらギブアップし，ICUに入室しました…
いずれの症例も１〜２日後に不幸な転帰を辿りました．

　しかし上記2例はいずれも医学の発達の恩恵を受け，手術室を生存したまま退出したので，公式記録として「術中死」とはならないのです．
　
　また，外科医は例え厳しいと思っても，諦めずに手術室を出る方法を探るので，「術中死」が回避出来るという見方もできます．例えば心臓の手術の場合，元々その患者さんの心機能が悪い場合が多く，心内操作終了後に心停止を解除しても十分心機能が回復しないこともあります．この時点で外科医が諦めてしまうと「術中死」になってしまいますが，（当然諦めずに）PCPSを装着しCCU注（３）に入室する訳です．私はこのような症例を約3年半の心臓血管外科医のキャリアの中で何例か体験していますが，その多くは数日後にCCUを死亡退院（つまり「術死」）しました．
　
　付け加えれば，CCUでさらなる延命治療がなされ，それに対して患者さんが反応して30日以上生存すれば，「術中死」を免れるどころか，「術死」も免れ，「在院死」として公式に記録されるのです．

　だから私は「術中死」を知らないし，だからこそ，この作品の「術死」にこだわったのです…


＜注釈＞
(1)Percutaneous cardio-pulumonary support device：経皮的心配補助装置．遠心ポンプに膜型人工肺を有する．心不全状態ではポンプとしての機能が低下しているため，自己肺で酸素化した血液を十分に全身に送血出来ない．このため心臓に還る前の静脈血を脱血，酸素化して動脈へ戻す．
(2)食べ物を見ると唾液が分泌されるように，癌を扱う外科医に癌を見せれば，本能的に全て取りきろうと行動します．手術という治療を選択したその患者さんに，少しでも長く生きて欲しいと願うから…
　しかしどんなに手術の名手でも，取りきれない場合だってあります．その時「勇気ある撤退」を選択する判断力も，外科医には要求されるのです．そしてその判断をしなければならぬ時，外科医は心で泣くのです…
(3)Cardiac Care UnitもしくはCoronary Care Unitの略：心疾患症例専用の集中治療室

「チーム・バチスタの栄光」を読んで - ファイル３ 硬膜外麻酔

　これについては本編のシナリオの根幹に関わることなので，触れるのはやめようと思ったのですが，ちょっとだけ突っ込みます．
　
　通常，抗凝固剤を術中に使用する手術には，硬膜外麻酔は行いません．もっと正確に言えば，抗凝固剤を使用する予定がある手術で，硬膜外麻酔を麻酔として使用したいならば，硬膜外麻酔のチューブ挿入は，手術当日麻酔道入前ではなく，前日にあらかじめチューブ挿入しておきます．
　
　チューブ挿入手技では多少の出血を伴います．しかし通常の止血機序が働く患者さんであれば，放置していてもすぐに止血され，問題はありません．ところが抗凝固剤を使用すると，止血機序を押さえてしまうために出血が助長されます．
　ですから抗凝固剤によって出血しやすい状態の時には，硬膜外腔周辺に血腫が出来ることがあるため，そして血腫が脊髄を圧迫し両下肢麻痺を来してしまうような事故を予防するために，抗凝固剤を使用する開心術では，チューブ挿入を避けるのです．
（自分で読み返しても，ホントニ分かりづらい…　表現力トボシイ，トホホ…）

（硬膜外麻酔のメリット　に続きます）

「チーム・バチスタの栄光」を読んで - ファイル２ 器械出し看護師と反射神経

　作品中では「器械出し看護師が反射神経を有していた方が良い」みたいな記述がたびたび出てきますが，私はそれは作品における演出だと思います．つまり作者はそう書いた方が，より面白くなると思って書いているのであって，本当にそう思っている訳では無いと思います．
　
　私たち術者は手術中のほとんどを中央の術野を見ています．特に細かな作業が続く時などは，視線を集中します．視線を逸らすことで，どこの処理をしていたかが分からなくなってはならない，ということなのでしょう．私は基本手技として，きっちりたたき込まれました．ですから右手だけを器械出し看護師に差し出し「クーパー」みたいに要求する訳です．（一般的な腹部手術であれば，通常術者の右後方に器械出しさんが配置されています）上手な器械出しさんは，その器械で手掌を軽く叩くようにして渡してくれます．そうされると，反射でその器械を握りやすくなります．こういった手渡し操作の積み重ねで手術が進行していくので，器械出しさんが上手でないと，スムーズに手術が進行しないし，時間が余計にかかってしまいます．
　
　もう一つの要素として，器械出しさんがその手術を如何に知っているか，また術中に如何によく術野を見るかが重要になります．次に術者が何をするのかが分かれば，自ずと次に何を要求してくるかが予想出来ます．ある程度のベテランさんになると，手術の進行が頭の中に全て入っているから，先回りして器械を準備していてくれるのです．
（緊急時など器械を出す看護師がいない場合，医師が器械出しをすることがあります．私もたまにしました．その時には，よーく術野をのぞき込みました．私たちは手術の進行さえ分かれば，次に何が必要かが想像つくからです．リズムよく器械が出せると，術野から褒め言葉？がかかります．「器械出しは優秀だね」と．皮肉混じりに…）
　
　あまり経験のない看護師は，術前にノートや本を見て手術の流れをイメージトレーニングします．それは外科医が手術をイメージトレーニングするのと，同じです．なるべく手術が円滑に進んでいくように，ありとあらゆることを考えます．「明日ペアで入るあの先生は，手術中にクラッシックを聴くのが好きだから，CD持って行こう」なんて…
　
　医師はいつになっても，気配りばかりしています…
　
　ちなみに個々の手術では，それに用いる器械が大幅に変わります．また同じ手術でも術者の好みで使用する器械が変わってきます．それらの器械のセットを準備するのは，その日器械出し担当になっている看護師さんです．あらかじめ担当手術が決まると，患者さんの体格や，術者の好みなど様々な検討を加え，器械を準備し滅菌に掛けるのです．
　
　逆の見方をすれば，手術時の器械の準備の仕方を見れば，器械出しさんの技量は大体把握出来る訳です．
　
　最初の話しに戻りますが，私たちは手術時に器械出しさんをほとんど見ない訳ですから，メスのような刃物を安全に手渡してくれる器械出しさんが，私は一番重要だと思います．コミュニケーション不足だと，メスを逆さまに渡されて，術者が手を切る，なんて怖いことが起きるそうです．私は若い頃，（先輩にそうした方が良いと言われて）たまに手術室の看護師さんの詰所に，たまにガラでもなく差し入れしていました．そのせいなのか，それとも鈍感なのか，私は未だ器械だしさん側から敵意を感じたことはありません．
　
　
　医師はいつになっても，気配りばかりしている大変な職業なのです…

「チーム・バチスタの栄光」を読んで - ファイル１ スティッヒメス

　ファイル１　スティッヒメス

　スティッヒメスで前胸部の皮膚を切る，という下りがありますが，これは明らかにおかしいです．スティッヒメスとは日本語では尖刃メスのことですが，普通手術の際の第一刀は円刃メスで行います．表皮さえ切ってしまえば，後は電気メスで進みます．
　皮膚を長い距離切る場合は，円刃メスを使った方が効率よく，かつ切り口もきれいに切れます．昔，家庭科の時間に「刃，全体を引くように」と包丁の使い方を指導されたことがありますが，それと感覚的には同じだと思います．
　対して尖刃メスは，細かな作業をする時に役立ちます．我々が外来などで行えるような小手術では，活躍します．ペンホルダー式に持って使います．

　何年も前の話しですが，解剖自習の前に「解剖セット」を購入します．「解剖セット」には，メスやはさみやルーペなんかが入っています．メスはちょっと使用すると，すぐに切れなくなります．そこで実習中はメスを研ぐ学生が後を絶ちません．また研がれたメスでも，メスの刃先に人の油が付着すると，すぐ切れなくなってしまいます．
　だから時代劇では昔の強者のお侍が，何人もの悪人をバッタバッタと切っていきますが，私は解剖実習の経験から，「そんな訳はない」と思っています．少なくとも，相手に一撃で致命傷を負わせられるのは，例えどんなに名刀でも，またはどんなに達人でも，最初の数人までだと思うんですけど．

　ちなみに手術などで用いるメスは，みなディスポーザブル，つまり使い捨てで２度と使用しませんから，キレが悪いメスが出てくることはありません．どうか心配なさらずに…