６月の質問コーナー

今月の質問コーナーです。

[児島]

質問失礼します。
先日腎不全心不全の患者様でHR30台まで低下した方が見えました。P波が確認できなかったのと、部分部分で単発でQ波が深い波形が出ておりました。これは一体患者様の中で何が起きていたのでしょうか。

また12誘導心電図でV2〜5が陰性T波だったのでした。陰性T波は時々あるとネットに書かれておりました。こちらは正常という判断をしてよろしいのでしょうか。なお、数日前の12誘導心電図では左脚ブロックが指摘されております。

循環器とは無縁の病棟で働いており、たまたまベットの関係でこられた患者様だったので、どうしたらいいかわからなかったです。数少ない情報ではありますが、少しでも患者様の状態が知りたいため可能性として考えられることを教えていただけたらと思います。どうぞよろしくお願いします。

[Dr.Heart]

> 児島さん
文面から想像しますと、まず、高カリウムによって起こるＰ波消失と徐脈ではないかと思われます。カリウムがおよそ7.0を超えますと、そのような状況に陥ることがあります。腎不全であることから、まずその可能性が疑われます。またT波が下を向くという変化は、その点については実際の波形を見ていないため断定的には判断できませんが、左脚ブロックによって生まれているものではないかとも考えられますが、虚血によって起こっている可能性もあります。

[児島]

高カリウムはテント上T波のみが心電図で表されると思っていましたが、P波が消失したり徐脈になるのですね…透析を中止していたので高カリウムは十分考えれると思いました。しかし、この患者様はテント上T波が見当たりませんでした。テント上T波が現れない高カリウム状態もありえるのでしょうか。


陰性T波は虚血、ブロックで理解させていただきます。

あと、心臓が弱りHRが徐々に減るにつれて、モニター心電図の陽性陰性がQRSが小さくなっていくこともありえますか？

また単発で陰性に深いQ波が現れていたのは、虚血が原因でしょうか…

[Dr.Heart]

> 児島さん
高カリウムでは心電図Ｔ波が増高し、いわゆるテント状Ｔ波を示すということは心電図の常識とされていますが、必ずしもそうとは限りません。というのは、もともとある心電図異常（例えば脚ブロック）やカリウム以外の電解質異常が混在しているかどうか、血液PHの要因などによってＴ波増高が修飾されてしまい、Ｔ波増高を認めないこともあります。そのために、逆に、心電図T波高から血液カリウム濃度を推定することはできないというのが定説です。
心機能が低下することでQRS波高が減衰することはあります。さらに心嚢液が貯留するような場合、心臓と胸壁の間に水が溜まっているような状態ですと、体表に伝わる電気量が少なくなりQRS波高が小さくなります。