Ashley事件から生命倫理を考える

世の中は想像していたより、はるかにコワイ・・・

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英国医療技術評価機構(NICE)が原因不明の慢性腰痛の治療に関して
これまでNHSで認められてきた、cortisone などのステロイド剤の注射を今後は認めず、
医師らは鍼や整骨などの治療を提供しなさい、と。

痛み止めの注射はNHSで年間6万件以上行われており、
今回のガイドラインによって年間3000件程度に減らし、
それによってNHSは3300万ポンドを節約することが狙い。

しかし、専門家は、この変更によって患者が激痛を耐えなければならなかったり、
それを避けようと思えば自費の治療に500ポンドも支払わなければならなかったり、
または50%の高率で失敗に終わる手術を選択する人が増える、と懸念。

専門のペイン・クリニックの中には閉鎖に追い込まれるところも出てくると見込まれ、
患者にいったいどこに行けというのか、と専門医らから猛批判が起こって、
ガイドラインの執筆に関わった英国痛み学会の会長が
会員投票で辞任に追い込まれる騒ぎにまで発展している。

NICEでは、
痛みが始まって一年以内の新規の患者で、原因不明の場合のみに適用されるのみで
全ての患者が対象になるわけではないと反論するが、

(しかし、それで本当に数値目標を達成できるとも思えないし)

この注射の効果は数年単位で続くので、
2年に一度の注射で痛みを抑えて
家族の介護をしながら普通の暮らしができるという患者もいる。



英国では、同様の薬や治療の配給医療制度によって
延命効果がある抗がん剤を使わせてもらえない癌患者の急増も問題視されている。

症状や薬の効き方、治療法の選択と効果など、
一人ひとりの患者によって微妙に違うだろうし、
その個別の違いを見ながら丁寧に判断していくのが臨床医の仕事だろうと思う。

その際に、鍼や整骨や心理療法が有効な人もいるかもしれないから、
もちろん一律に「誰でもすぐに痛み止めの注射」という慣行があるとしたら
もうちょっと丁寧に選択肢を検討してくださいよ、というのは分からないではないのだけど、
そのことと一律に痛み止めの注射を否定することとの間の距離は大きい。

中には注射でしか対応できない患者さんだっているだろうから、それはあんまりなのでは……。

そもそもの始まりとして、
6万件以上の注射を3000件まで減らそうという数値目標の根拠って、どうやって弾き出すのだろう。

もしも先に削減コストの数値ありきだったとしたら、
それって日本でも、コイズミ政権下で決まって、
路線変更にえらく時間がかかった社会保障費年間2200億円削減目標と同じことのような……。
(その間に日本の医療と介護は見るも無残に崩壊した……。)

数値目標だけに目を奪われたコスト効率には大きな盲点があるんじゃないかと思うのは、
人が医療や福祉など社会保障の恩恵を受けながら暮らしている日々の生活は
決して医療なら医療だけが他と切り離されてそこにあるわけではなく
人と関わりあいながら社会の様々な側面が複雑に錯綜しているものだということの広さ・大きさが
単純計算では捉えきれないんじゃないのか、ということ。

誰かを介護している人にとって、腰痛はどうしても不可避な面もあるけれど、
痛み止めを打つことによって介護者としての役割を果たし続けることができれば、
必要な在宅ケア・サービスの量は増えないし、それだけ在宅ケアの期間も延びて、
大きな意味でのコスト削減になるわけで、

そこまで広い範囲で捉えるのと、
ただ医療の中に限定して、腰痛患者一人の肉体についてだけ眺めるのとでは
薬や治療のコスト効率の検討も、まるで違う計算になるんじゃないだろうか。

また腰痛の人が痛みのために仕事を休んだり辞めるしかなくなることを考えれば、
その中には、それをきっかけに貧困に陥って福祉の対象になる人もでてくるわけだから、
痛み止めの注射のコストは、その人の生産性や生活力で実はカバーできているのかもしれないし。

それとも、
そういう七面倒くさいことまで丁寧にやってられないから
体が利かなくなったり、痛みがあったり、ゼニと手間のかかる人たちは
手っ取り早く、さっさと「自己決定権」を行使して死んでください──
というのがホンネなんだったら、何をかいわんやなんだけど。

だって、今の英国での自殺幇助合法化ロビーの勢いの一方に、
抗がん剤もダメで腰痛の痛み止めの注射もダメで……という医療を置いてみたら、
結局はそういうことになりません?

腰痛ですか? まず鍼とか整骨をやってみてくださいね。あ、心理療法もいいかも。
ダメでした? いまいち効かなかった? へぇ、もう耐え難いほどの痛みなんですか?
NHSでは注射はできませんから、自腹でやってみます? え? お金もないの?
それって、ずいぶんと尊厳のない状況ですねぇ。

でも、大丈夫、そういう人には、もうすぐ自殺幇助が合法化されて
NHSで医師が処方する毒物による尊厳のある自殺ができるようになりますからね……。

もうちょっとの辛抱ですよ……。


【関連エントリー】
Peter SingerがQOL指標に配給医療を導入せよ、と(2009/7/18)

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怖いー。
spitzibaraさんのブラックな対話はリアルに怖いですっ!
でも、こういう感覚のトークって実は日本では役所の福祉課では現実にあります。生活保護なんかに頼らないで…ね?お若いんだし、働いてみては?無理?仕事選んでない?お父さんお母さんと一緒に暮らせない?連絡してみなさいよ、ね?じゃ、今日はこれで。またお話しましょうね?・・・切り捨てトークってみな同じかも。
spitzibaraさんのおっしゃる通り、大きな意味でのコスト削減という視点は人にも社会にも善いものなのに、短期目標とかわかりやすい数値設定で行われるのはおかしいと私も感じます。 削除

2009/8/5(水) 午前 0:33 [ momongazet ] 返信する

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すみません。ちょっとこれは一面的ではないでしょうか。
ステロイド注射は効果の割に乱用される傾向が(日本でも)あると思います。

UpToDateによれば、
Intradiscal injection ― There is no convincing evidence that intradiscal glucocorticoids are effective for low back pain.
(字数の関係で以下略)
ということで有効という確かな根拠はないようです。
とすれば一定の制限、他の治療法への誘導も意味があると思います。
NICEは同様のことを認知症治療薬アリセプト(ドネペジル)にもしており物議をかもしましたが、こちらには僕は賛成でした。
ただし、ややラディカル過ぎるきらいはあるでしょう。
もっと医療ユーザーの立場に立つやり方はあるのでしょう。

それから「整骨」というのは理学療法一般ではなく、柔道整体師による施術を指します。これはこれで(相当な医療費を喰っていることもあり)問題含みです。

2009/8/5(水) 午前 7:06 [ accleration ] 返信する

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もちろん、エビデンスが乏しくても行われている治療はあります。
エビデンスが乏しいから切る、とことは一律に行われてはなりません。

しかし腰痛の場合は理学療法(簡単な運動でも)の効果はステロイド注射よりエビデンスがあります。しかし、少なくとも日本では、医療機関でこれを行ったり、アドバイスしたりするより、注射する方が得になります(理学療法はむしろ切り捨ての方向)。それが柔道整体師への需要に向かっているのです。何とも費用対効果費が悪いと思います。
こういうところにも目を向けてほしいと思います。

2009/8/5(水) 午前 7:13 [ accleration ] 返信する

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momongazetさん、おはようございます。ああ、生活保護の水際作戦というのは、確かに同じ路線の会話かもしれませんね。それで実際に飢死した人が出ましたもんね。7月半ばにそちらで爪切りの話を読ませていただいて、心が痛んで心配していました。でも、言いたいことがありすぎて言葉にならなくてコメントにはできず……そしたら一週間後のエントリーで思わず吹きました。いや、ほんと、人間って揺れるんですよね。その揺れるてことが実は希望だとか可能性でもあると、自殺幇助の議論なんかでも、思いたいんですけど……。いい夏休みを。

2009/8/5(水) 午前 8:20 [ spi*zi*ar* ] 返信する

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accelerationさん、いつもありがとうございます。私も「まず注射」的な慣行があるのだろうな、という想像はしたので、他の治療法への誘導は意味があるだろうというところまでは考えたのですが、なにしろ医学的な背景の知識をまったく欠いた素人。こうした解説をいただけると、とても助かります。私自身の問題意識としては、一律にNHSから外すということがコスト削減目的で次々に行われ始めているとしたら、一方で進む自殺幇助合法化の動きと合わせての挟み撃ち、兵糧攻めでは……というところだったのですが、日本での情報を教えていただくと、NICEに対する痛み学会からの反撃・抵抗のすさまじさも、背景にあるのは巨大ファーマの利権……? これも素人の深読みに過ぎるでしょうか。

2009/8/5(水) 午前 8:36 [ spi*zi*ar* ] 返信する

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accelerationさん、今のところ体操とか整体でしのいでいますが、腰痛は私たち夫婦にとってもリアルな問題で、どうしても介護と結び付けて考えてしまいます。24時間ハードな介護を担う介護者にとっては、介護そのものが腰痛を引き起こす、また一旦起きた腰痛を悪化させる巨大要因なので、介護者の年齢や症状によっては治療しても追いつかない現実もあるかと思うのです。医療の中での費用対効果の検証に加えて、介護サービスをそこに投入することを視野に入れた医療と介護の連携対応モデルをいくつか作って、その費用対効果も検討してもらう方が現実的なんじゃないかと思うし、少なくとも後期高齢者医療では、その方が理念にもかなうんじゃないかと思ったりするのですが。

2009/8/5(水) 午前 8:58 [ spi*zi*ar* ] 返信する

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accelerationさん、面倒なお願いで申し訳ないのですが、NICEが認知症の軽症患者にはアリセプトなどを認めない方針を出したことで、製薬会社が訴訟を起こしていたり、アルツハイマー病協会が怒って反証研究を進めているとか、この件についてちょっとだけ調べて、実は「介護保険情報」8月号の連載に書いたばかりなのです。英国のコリンエステラーゼ阻害薬の使用量は、ヨーロッパの中でも低いとのデータもあったようなのですが(一方、認知症患者への精神科薬の使用量は多い)、accelerationさんが賛成といわれる背景を簡単に教えていただけませんでしょうか。

2009/8/5(水) 午前 8:58 [ spi*zi*ar* ] 返信する

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論点、いろいろありますね。少し時間を下さい。 削除

2009/8/7(金) 午後 0:32 [ acceleration ] 返信する

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お忙しいところに、ご面倒おかけします。いつか教えていただいたメールアドレスにご連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。

2009/8/7(金) 午後 2:36 [ spi*zi*ar* ] 返信する

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