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Harvard大学のDr. Robert Truogといえば、 以前臓器移植で「死亡提供者ルール」廃止せよとのエントリーで紹介したように、 臓器を摘出するのに脳死を待たずとも 本人の事前の意思表示さえあれば植物状態から摘出してもよいことにしようという あまりにもラディカルな主張が頭にこびりついているので、 この論文に行き当たった時には、とても意外な気がしたのですが、 Truog氏は去年7月に the New England Journal of Medicineで テキサスで重症児への治療を医師らが停止しようとしたEmilio Gonzales君の「無益な治療」事件を論じており、 このような「無益な治療」論による医療停止を批判的に分析しています。 Tackling Medical Futility in Texas Robert D. Truog, M.D. The New England Journal of Medicine, July 5, 2007 「Emilioへの治療は無益なばかりか彼に苦痛を与え尊厳を損ねている」とする 病院側の治療停止の根拠についてTruogが反駁しているのは3点で、 �� 人工呼吸器を装着している患者の苦痛は 充分な沈静・麻酔薬によって取り除くことが出来る。 �� Emilioの症状が進めば苦痛を感じることもなくなったはずであり、 医師らの主張は成り立たない。 �� 医療者がどのように感じていたにせよ、 ベッドサイドにいた母親らはEmilioの生を尊厳あるものと感じていた。 また、「無益な治療」論そのものに関しても以下のような批判をしています。 �� 過剰なコストがかかることが言われるが、このようなケースは稀であり、 またいずれにしても近いうちに死ぬ患者なのだから、 治療を停止したところでコストカットの効果は大きくはない。 �� 無益な治療を行うことが医療職の空しさ、ひいては燃え尽きに繋がるという議論もあるが、 それを根拠に治療を停止しようとする姿勢こそ 医療職の価値観が患者家族の価値観よりも正しいとの前提に立つものである。 �� テキサスの法では病院内倫理委員会が法廷や裁判官に代わる役割を担っているが 住民代表をメンバーに加えるとはいえ、ほぼ「医療の内部の人間」で構成され 「医療者の価値観」が支配的でもある病院内倫理委が Emilioのような貧しい黒人親子の“jury of peers”（同じ立場の人が陪審員になること）になれるわけもなく よって病院内倫理委が裁判所や裁判官の代理としてふさわしいとは思えない。 Truogの結論をざっとまとめてみると、 テキサスの事前意志法の利点は、逆に、
患者や家族の要求に対して医療者が何でも応じなければならないとジレンマを感じる際に 医師らが患者を守るための解決の方法として捉えるべきである。 そうでなければ、この法律は機械的に治療を停止するメカニズムとして利用されてしまう。 現にBaylor Health Care Systemでは2年間に47の症例のうち43の症例において 「無益な治療」を主張する臨床チームの判断を倫理委が認めている。 リベラルな社会として我々が誇るのは マジョリティの専横からマイノリティの権利を守ること。 多様性とマイノリティの視点を尊重し、 Gonzalesのような症例では、 自分はそれが間違っていると思うとしても 他者の選択を許容する能力をこそ我々は高めるべきであろう。 そして、 The gold standard of the due process approach is an honest judicial system.
然るべきプロセス・アプローチの黄金律は正直な司法制度である。 ――――― ところで、Truogの病院倫理委員会に関する指摘は、 そのままAshley事件にも当てはまります。 去年5月のUWのシンポジウムの際にも Northwestern大学のAlice Dreger氏が同じことを指摘していましたが、 Ashleyの親は富裕層の白人でした。 もしもAshleyの親が本当に報道されたとおりの中流層であったり 黒人やアジア系、ヒスパニック系であったとしたら、 シアトル子ども病院倫理委員会は同じ結論を出していたかどうか。 いや、それ以前に倫理委まで話がたどり着いたかどうか。 もう1つ、この記事には 実際の法文の条件がいくつか挙げられていて、 その中の第一に挙げられている条件は 患者や代理の治療要求に対して医師が拒否する場合は、 病院の倫理委員会での検討が必要だとするものですが、 そこで注目したいこととして、 その倫理委員会には担当医が加わらないことが条件とされています。 それによって倫理委の議論の独立性を担保せよ、ということでしょう。 当該ケースの直接担当者を外して独立した議論が行われるべきだというのは 考えてみれば当たり前のことだと思うですが、 彼は症例の直接担当者であり、 資料から推理すれば当初から熱心な推進役であったと思われるのに、 同時に病院内倫理委員会のメンバーでもあるだけでなく “倫理委の議論を率いた”人物だともされる。 事件が公になってからはメディアに登場しては まるで客観的な倫理の専門家として解説するがごとき奇怪な言動。 Ashley事件こそ、 Truogが指摘しているように 「病院倫理委員会は裁判所にとって代われる水準に達していない」ことの証拠なのでは？ 【関連エントリー】
Emilio Gonzales事件 ゴンザレス事件の裏話 生命倫理カンファレンス（Fost講演２） (Norman Fostが「無益な命」に「無益な治療」は中止しろと医師らにハッパをかける講演。 Truogの論文でも冒頭で触れられているBaby K事件への言及もあります) コスト (シアトル子ども病院のWilfond医師がコストに関してTruogと同じ指摘をしています。) |
倫理委を巡る不思議
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前々からずううううううっと不思議でならないのですが、 「利益vsリスク」の差し引き勘定による「最善の利益」論というのは 根本的におかしいんじゃないかと思えてならないのは それって、 そもそもの前提が「やってもいい」に立っているじゃないか、と。 リスクよりも利益の可能性が勝っていたら「やってもいい」という前提があるから その差引勘定をすることに意味があるわけであって、 それ自体、 この差引勘定以前の段階で 既に「一定条件を満たせばやってもいい」という判断が行われているのでは？ だからAshley事件で、 倫理委が3つの医療処置それぞれについて 「利益と害の可能性を比較検討した結果、利益が勝っており、 従ってAshleyの利益になると結論した」 というDiekema医師の主張は、 倫理委がその比較検討をする以前の段階で （実際に倫理委がまともな議論をしたと仮定してのことですが） 「利益の可能性が害の可能性より勝っていたらやってもいいことだ」との判断が行われたことになり、 じゃぁ、誰がそんなの決めたんだ？ そっちの判断はどうやって検討したんだ？ という話にならないでしょうか。 つまり、何よりもまず 「最善の利益」を検討する前に 「一定条件を満たせば許されることなのか」それとも「何がどうであっても許されないことなのか」 という判断が行われるべきではないのか、ということ。 Ashleyの親が要望した医療処置についての倫理的判断は その段階から始まるべきだったのではないでしょうか？ それとも生命倫理という装置そのものが 解釈しだいでどうにでもなる「最善の利益」という概念でもって 最初の前提部分であるべき本質的な判断を消滅させるカラクリなのでしょうか。 【追記】 ちょっと整理させてもらうと、 １．条件によっては許されることか、条件を問わず許されないことか。 （ここで答えが後者であれば議論はそこで終わります。 ここで答えが前者であった場合にのみ議論は次の段階に進むことになります。） ２．では当該処置が許されるための条件とは何か。 ３．２の段階で決められた条件を満たしているかどうかをAshleyのケースで具体的に検討。 ２の段階で「利益ｖｓリスク」の検討で利益の方が勝っているという条件が有効だと確認された場合にのみ Diekema医師のジャスティフィケーションは有効だということになるはずだと思うのですが、 Diekema医師は自分が倫理学の専門家であることから あたかも１，２の段階は自明であるかのように装い、 最初から第３段階の議論のみを行った倫理委員会の検討が
あたかも妥当であったかのようにミスリードしているのでは？ |
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前回、Cowan医師の「この家族には、そんなことは言えない」という意味深な発言を紹介しましたが、もう一人、シアトル子ども病院の神経発達プログラムのディレクターであるJohn McLaughlin医師も、同じ記事の中で病院内に相当な反対意見があった事実を明かした後で、重大な発言をしています。 In the end, the parents’ articulate and assertive approach to wanting this done is what carried the day for that one child. However, most of us have major reservations about it for anyone else.
結局、両親がこれをやってほしいと説く能弁と熱心（強硬？）な姿勢が、「その子１人については」その日の議論を決めたことになったけれども、「他の子どもについては」ほとんどの人が大きなためらいを抱いている、というのです。that one child というのは非常に興味深い表現です。ここには、「この子についてだけは認めてあげよう」とのニュアンスがありはしないでしょうか。 そういえば、医師らの論文の中にも、次のような記述がありました。 The committee also recognized that, although justified in this patient, growth attenuation should be considered in future patients only after careful evaluation of the risks and benefits on a case by case basis.
「この患者においてはジャスティファイされるものの……」。どのようにジャスティファイされるのかの説明は例によって皆無なのですが、なぜか「この患者ではOKであるものの、今後の患者については慎重な評価の後にのみ検討するべき」。この文脈では、「この患者については慎重な検討をしなくてもOKだけど、今後の患者はそうすべき」とも読めてしまうのですが、それはともかく、ここでも「この患者」には「今後の患者」とは違う特殊な位置づけが感じられないでしょうか？ Cowan医師は「この家族に向かって、間違っているなんて言えない」と言い、McLaulin医師は「親が強力に主張したから、この子についてだけはやらせてあげようということになった」と言わんばかり。論文でも、理由は分からないものの「この患者ではジャスティファイできるが今後は……」。 この家族、この子一人、この患者……そういえば、論文も異様なほど親を意識して書かれていました。アシュリーの親と医師の関係性にも、通常の患者または家族と医師の関係性からすると不可思議なことが沢山ありました。（「親と医師らの関係性の不思議」の書庫を参照してください。） この事件に関する資料を読むと、常に疑問に思われるのは「なぜアシュリーの親は医師に対してこれほど強いのか」という点、「なぜ医師らの意識の中で、こんなに親の存在が大きいのか」という点なのです。 アシュリー一家は、いわば特殊な、むしろ例外的な家族なのではないでしょうか。
そして、そのことが倫理委員会を“初めから結論ありき”にしたということは、ありえないのでしょうか。 |
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前回のエントリーで、「もしかしたら、当該倫理委の議論は親の要望を認める結論が“最初からありき“だったのではないか」との仮説を提示しました。実は、その仮説に立って読んでみると行間から医師らの苦悩（pain）がひしひしと読み取れる記事があるのです。 既に紹介した、２月９日付けのSalon.comの記事。年明け早々に論争に火がついて以来、子ども病院サイドがGunther, Diekema両医師以外にはメディアとの接触を禁じていた中で、唯一その他の医師らに取材したニュース・サイトです。病院内にはいわゆる“アシュリー療法”について深く懸念している医師らがおり、彼らによると、病院内の反対はそれまで言われているよりも大きなものだった、と記事は書いています。この記事の中で、生後５ヶ月時からアシュリーの主治医でもあり、WUのシンポでモデレーターを務めていたCharles Cowan(文書によってスペリングが違っているのでCowenかもしれません)医師は、倫理委の雰囲気を次のように語っています。 It was a really complicated discussion and everybody was emotionally distraught. Nobody was cavalier about this.
「非常に複雑な議論」で、「誰もが激昂していた」のです。このような会議での検討で出席者全員が感情的になるというのは、ちょっと不思議な現象です。しかも誰もが激昂しているにもかかわらず、「誰も自分から進んで意見を述べようとはしなかった」のです。非常に緊迫した雰囲気が感じられます。率直にものを言いにくい重苦しい雰囲気。その場の雰囲気は、率直に語られることのない鋭い対立をはらみ、強い抗議をはらんでいたのではないでしょうか。 Cowan医師は、さらに続けて次のように言います。 On the one hand, we wanted to make it right for the family. When children are severely disabled, you can’t untangle their interest from their parents. (But when it came to backing the treatment, it was a very hard thing for us to violate our instincts and do that for parents and this to the child.
「一方では、家族を助けてあげたい」との思いがあったといいます。「重症児の利益は親の利益と分かちがたい」のです。しかし、医師の苦悩を最も強く表しているのは、最後のセンテンスでしょう。 「自分たちの本能(感覚が命ずるところ？）に逆らって、親のためにそれをしてあげ、（そのためにはすなわち）子どもにこれをすることは、私たちにとって非常に難しいことでした」。 violate our instincts とは非常に強い表現です。「医師としての良心を（自ら）踏みにじり」とも読めるのではないでしょうか。家族を助けてあげたいと親の希望をかなえてあげることは、同時に「子どもにこれをする」ことになる。「子どもにこれをすること」は彼らのinstinctsをviolate したのです。医師として、それはしてはならないことだと、彼らはやはり知っていたのではないでしょうか。 彼は他にも非常に興味深い発言をしています。 To say to this family, “You are wrong, you can’t have this procedure because we know what’s better for you and your child for the rest of your life,” is impossible for us to say.
この家族に向かって「あなた方は間違っています。生涯にわたってお子さんを含めあなた方にどちらがいいかを分かっているのは我々なのだから、あなた方はこの処置は受けられません」などと言うことは不可能だった、というのです。この発言からしても、医師らにはやはり「この親は間違っている」との認識があったのではないでしょうか。 しかし不思議なことに、間違っているとは思っていても、親に向かってそうは言えないというのです。医師は親のように一生子どもの世話をするわけではないから、とも聞こえますが、それならどの親に対しても医師は何も言えないことになってしまいます。最初の to this family に注目してください。Cowan医師は意図してか意図せずにか、ここで非常に重大な発言をしているのではないでしょうか。彼は to this family と言っているのです。「ほかならぬ、この家族に向かっては、そんなことは言えない」と彼は言っているのではないでしょうか。 次回に続きます。
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前々回、当該倫理委当日の記録の中の一節を引用しましたが、実はその中に不思議な形容詞が使われています。 The discussion was ………. painful…. 倫理委の議論がpainful、苦痛に満ちたものだった、というのです。 倫理委の議論を形容するのに頻繁に繰り返されているのはcareful, extensive, lengthy, long などですが、ここで使われているpainfulとは、それらとはかなり趣の違う形容詞です。その他の形容詞が比較的客観的なものであるのに対して、painfulはどちらかという主観的な、ニュアンスの濃い言葉のように思われます。 これまでDiekema医師が倫理委について説明してきた内容からすると、まったく矛盾して不思議な形容なのですが、ここでもまた、うっかり「語るに落ちて」しまったのでしょうか。倫理委の議論の何が、誰にとって、どのようにpainful だったというのでしょう。 今ではセーフガードなど不要といわんばかりの発言に終始している医師らですが、実は去年秋の論文では「恣意的な適用」を懸念し、くどいほどセーフガードの必要を説いていました。もしかしたら論文を書いた時点では医師らには非常に強い良心の呵責があったのだけれど、その後は状況の変化と共に自己保身の必要に迫られて、それをかなぐり捨てざるを得なかったのではないかとの仮説を「医師らの論文の矛盾」のエントリーで提示しました。２００６年秋にそれほどの良心の呵責があったと仮定すれば、実施を決定した２００４年の倫理委員会では、彼らの良心の呵責はもっと強かったのではないでしょうか。 当該倫理委の記録に唐突に、場違いに登場するように見えるpainfulという形容を、この仮説の文脈で考えてみたら、どうでしょうか。つまり、倫理委での議論は医師としての彼らの良心にとってpainfulなものだったと考えてみたら、彼らがついこんな形容詞を使ってしまったことも、さほど不思議ではなくなるのではないでしょうか。 -------------------------------------------------------------------------------- これまで� 銑�のシリーズで検証してきた「倫理委の不思議」と、それ以前の様々な角度からの資料の検証からは、多くの不可思議が浮かび上がってきました。それらの不可思議に対して説明のつく状況というものを想像してみた時に、そこから立ち上がってくる疑問とは、次のようなものではないでしょうか。 ２００４年５月５日の倫理委は、もしかしたら“最初から結論ありき”だったのでは……？
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