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プライバシー保護のため詳細は明らかにされていないが 知的障害がある女性が明日、帝王切開で出産することになっており、 今日の保護裁判所の判決によっては、 切開の際に卵管結紮による不妊手術が行われるとのこと。 今後の妊娠を防ぐため。 通常、保護裁判所の審理は非公開で行われるが、 この事件を理解することは大きな「公益」になるとして公開に。 （このところ英国では保護裁判所の審理の非公開が問題視されているので、そのためかも？） 保護裁判所への申し立ては女性の地元のNHSトラストによるもので、 避妊に関する意思決定能力を女性が欠いているかどうか、 もしも欠いている場合には不妊手術が認められるかどうかの判断を仰いだ。 女性自身の利益はオフィシャル・ソリシタによって代理される。 障害者団体は 本人同意によらない強制不妊手術は人権侵害であり、 長期的な避妊という選択肢をとるべきだと猛反発。 この記事で非常に気になるのは、事件の問題点が 「自分で同意できない患者の重大な医療について国に命令権があるか」と整理されていること。 保護裁判所の権限について、 記事の最後に以下のように解説されている。 Mental Capacity Act 2005によって、
精神科医が知的能力を欠いていると認定した人の医療については 保護裁判所に決定権が与えられており、 その中には永続的植物状態の患者からの 「人工的」栄養と水分の差し控えや中止も含まれる。 また、同意能力を欠いた女性の「妊娠の中絶」も 「実験的または革新的治療」また患者の拘束を要する治療を命じることもできる。 私は専門家ではないし、 MCA（2006年施行）についてもざっとしたことを読みかじっただけなのですが、 2007年当初に読みかじった印象では、この書き方のトーンとは逆で、 同意能力を欠いた人に関する代理決定の手順を定めたMCAの むしろ例外として、より慎重に知的障害者を保護するために これらについては裁判所の命令が必要と規定されているのであって、 同意能力を欠いた人へのこうした医療については 「保護裁判所が決めてもよい」とか「国が決めてもよい」というニュアンスで捉えることは MCAの理念そのものにに反するんじゃないのか、という気がする一方で、 MCAについて読みかじった時に、そもそも、 これはある一定のところまで丁寧な代理決定により人権を重視しつつ、 一定のところでスパッと切り捨てるためのツールになっていくのでは……という 強い懸念を感じたことも同時に思い出す。 なお、MCAに関するエントリーは ↓ その他、MCAが関連するニュースについては ↓ リビング・ウィルを逆手にとった治療拒否で安楽ケア受けて自殺（英）82009/10/6) 2010年5月14日の補遺(障害のあるピアニストの代理人任命で、保護裁判所の非公開審理が問題に) 英国の保護裁判所、知的障害ある子宮がん患者への強制手術を認める(2010/5/30) なお、類似の米イリノイ州での裁判に関するエントリーはこちら ↓ |
資料・周辺情報（英国）
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Katie Thorpeのケースを受けて、 イギリスの障害のある芸術家グループが 「私と私の子宮(Me and My Womb)」というドキュメンタリー映画を準備中。 なるべく多様な障害像や年齢の女性を取り上げて、 Katieのケースが提示する問題をいろんな角度から検討し、 障害のある女性が子宮をもつ権利について考える というのがコンセプトのようです。 出演を希望する人は来年２月１日までに 自分のことを語ったビデオを送るか、 イギリスでの面接をセッティングするか してください、とのこと。 詳しくは以下のサイトに。 |
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イギリスでは２００５年４月７日に新しい後見法であるMental Capacity Act 2005が成立、２００７年４月の一部施行に続き、この１０月１日に全面施行となっています。ＭＣＡについては、去年、名川先生のブログ記事Mental Capacity Act 2005 (２００６年９月５日)で知ったのですが、そのうち覗いてみようと思ってそのままになっています。 Katieのケースなどから改めて興味を持ちつつ、なかなか法律そのものに手を出す気力がなく、だらだらと周辺的な情報を検索していたら、今年４月に英国医師会が同法に関連して出した医療職向けガイダンスを見つけました。 素人にも分かりやすいのに加えて、障害者や高齢者など自分で決めることのできない人を巡る医療上の倫理問題を考えるのにも適当と思えるので、例によって背景知識ゼロの素人が大胆に勝手な解釈・超訳にて、個人的に要点だと考える部分についてのみ。 まず、ＭＣＡの５原則をこのガイダンスは簡単なフレーズで紹介しています。 能力があるとの前提
自分で決める能力がないと実証されない限り、能力があるとの前提に立つこと。証明責任は、その人には能力がないと主張する人にある。（つまり推定無罪と同じ原理ですね。）概要説明の中にも、「意識のない患者は能力を欠いていることが明らかである一方、その他のカテゴリの患者のほとんどは、いかに低くとも、なにがしか意思決定の能力を有するものである」と書かれています。（「どうせこの子には何も分からない」と安易に決め付けてはならない、ということですね。） 意思決定能力を最大に生かすこと 意思決定の能力がないと決める前に、実施可能な限りあらゆる支援が行われていなければならない。サポートの手段を尽くすことなく能力がないと決め付けてはならないということですね。またアセスメントの方法が適切であることも。（AshleyやKatieなど、表出能力の低い脳性まひ者の意思決定能力については、特に要注意でしょう。Ann McDonaldの主張を思い出します。） 愚かな決定をする自由 バカな決断だと他人が思うからといって、それで能力がないことにはならない。決定の愚かさを根拠に本人が決める自由を侵すことはできない。いわゆる愚行権。 最善の利益 自分で決定する能力のない人に代わって代理決定を行う場合は、その人の最善の利益となる決定でなければならない。 最も制約度の低い選択肢 望ましい結果を得るための選択肢は複数あるのが通例であり、その人の基本的な権利や自由を最も制限しない選択でなければならない。（AshleyとKatieのケースはこの原則に違反しているのでは？） さらに、このガイダンスから個人的に目に付いた点を挙げると、 ・自己決定の能力が疑われる理由、アセスメントのプロセス、その結果が医療記録に残されていなければならない。
・決定が重大なものであれば、アセスメントも公式なものであることが必要。それが適切と思われる場合には、さらに精神科医や心理学者のセカンド・オピニオンを仰ぐのが望ましい。 ・意思決定能力の有無を巡って対立があり非公式な方法で解決できない場合はthe Court of Protectionに判断を仰ぐこともできる。 ・最善の利益を考えるに当たってはチェックリストが用意されている。またＭＣＡの精神にのっとって考えれば、本人ができるだけ意思決定のプロセスに参加できること、本人に近しい人や代理決定権者（ＬＰＡやdeputy。後述）もそのプロセスに含めることが望ましい。 ・生命維持治療の継続・中止を巡る意思決定には、別立てのセーフガードが特に用意されている。治療拒否をあらかじめ意思表示しておく場合も同様に細かい条件が設定されている。 ・財産管理について代理決定を行うとされてきたこれまでのenduring power of attorney（ＥＰＡ）の権限を新たに保健医療と福利に広げてlasting power of attorney(LPA)とし、本人が自分でＬＰＡを指名すること、代理決定の諸条件を自分で決めることができる。 ・ＬＰＡの決定に医療職が重大な疑問を抱く場合は、the Court of Protectionに判断を仰ぐことができる。 ・the Court of ProtectionはＭＣＡが適切に機能することへの最終責任を負い、ＭＣＡ下で行われる決定に関する最終全権機関である。継続した意思決定を支援するための代理人（deputy）を任命する権限がある。ただしdeputyには延命治療の拒否に同意する権限はなく、その権限は本人が任命した代理人（attorney）であるＬＰＡの代理決定権を超えるものではない。 ・ＬＰＡと上記deputyを監督する機関としてPublic Guradianがある。またPublic Guardianはthe Court of Protectionに情報提供を行い、その決定をサポートする。 ・さらに身近にアドバイスやガイダンスを行う大人が不在で上記の代理人もいない、特に弱い立場にある人に関して重大な医療上の決定が必要な場合には、新たに導入されたindependent mental capacity advocate Service(IMCAs)が提供される。 ちなみに、このように代理決定の手続きが法的に整備されても、なお裁判所によって判断されるべきこととして挙げられているのは、 ・植物状態にある患者から人工栄養と水分補給を差し控え、または停止する提案。
・同意する能力がない人からの臓器または骨髄の提供に関する症例。 ・非治療的な不妊処置の提案。 ・妊娠中絶はその症例によって。 ・特定の治療がその人の最善の利益にかなうかどうかに疑いまたは争議がある症例。 ・いまだ検証されていない領域で倫理上のジレンマのある症例。 これが、医療における人権感覚の一般通念なのだとしたら、なぜKatieの母親の要望を医師が簡単にＯＫするのか、なぜ世間の人たちが簡単に「やらせてあげればいい」と言えるのか、理解できない……。まぁ、まだ浸透していないということなのかもしれませんが。 英国の法律とはいえ、人権感覚そのものが天と地ほど違うとも思えないのに、なぜAshleyのケースはあれほど簡単に実施されてしまったのか、改めて疑問に思います。上記の６点のうち３点までも当てはまるケースだったのに。 （私は法律にも障害者の権利擁護についても何も知らないまま書いています。ＭＣＡの詳細は冒頭のリンクの他にも、名川先生のブログで専門的に解説されています。）
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終末期医療に関するものですが、英国の医療関連裁判の概要を日本語で解説してある論文を以下に。 この中から、Katieのケースに関係するかもしれない事柄を私なりにまとめると、 イギリスでは１９８０年代後半から、意思決定能力を欠く成人に対する一定の医療上の決定において、病院などの医療機関が裁判所に認許を求める実務慣行があり、判例が集積されている。
意思決定能力を欠く成人の最善の利益について宣言を行う裁判権を有しているのは高等法院であり、判例法によって事前の高等法院の認許が求められている範疇は以下のように確立されてきた。 �‘碓佞�できないものに対する不妊手術 �⊃∧�状態患者への人工的栄養補給と水分補給の打ち切り ただし、いつまでも裁判所の認許を必要とすることへの疑問が呈されており、今後は裁判所関与から専門医療従事者によるガイドライン重視へとシフトしていくものとの予想も。 植物状態の事案では、裁判に申し立てる場合には患者の訴訟後見人としてオフィシャルソリシタが必ず関与を求められる。
イギリスで患者の最善の利益を考える基準としては、以下のようなBolan基準が参照されている。
Bolan基準とは： 医師が、「医療上の見解を持つ責任ある集団がその当時受容していた慣行」に従って行動していたことを立証すれば免責されるという治療および診断の過失の判断基準。 ただし、Bolan基準を最善の権利基準としてしまうことには批判もあり、法律委員会では以下の４点を最善の権利を決定する場合に考慮すべき４要点としている。 �）椰佑硫甬遒噺什澆隆�望・感情・考慮したであろう要素 �∨椰佑了臆辰鯊イ垢海� �Ａ蠱未垢戮�他者の見解（本人が指名した者、判断能力を欠くもののケアや福祉に従事している配偶者、親戚、友人またはそれ以外など）、継続的代理人、マネージャーなど �い修侶萃蠅�本人にとってさらに制限を与えるものでないこと
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また、脊髄小脳変性症の４０代の男性が、病気が進行して意思表示ができなくなっても栄養・水分補給を中止されたくないとして、それを可能とするGMC(General Medical Council)のガイダンスの違法性を訴えた裁判（２００３年から継続中）について、以下２つの論文がありました。この論文に引用されているBurke氏の以下の言葉は、そのままKatieのケースに重ねて考えられるのではないかという気がします。 ・僕が車椅子にのっているせいか、たいてい人はまるで僕がその場にいないかのように、あてつけのように僕の頭の上を飛びこして僕のことについて話すんだ。みんな僕にとって一番良い（最善の利益）と思うことをやってくれる――ぼくに尋ねはしないで。僕の小脳失調症がひどくなったら、医師たちは食物と水分の供給を中止することが僕にとっていちばん良いこと（最善の利益）だと信じている。[…]意識があるままで、身体の動きや言葉が全く意のままにならない。僕のことをほんとうによく知る人のみが、(僕ののぞみを)わかってくれるだろう。 ・GMCのガイドラインは、人工的な食物と水分の補給は治療にほかならないという包囲網に（医師たちを）とじこめようとしてみたいに僕にはみえるんだ。もし医師が、僕が良いQOLにあると信じられなければ、彼は治療（食物と水分の供給）を中止することができることになる。 ・食物と水分の供給は治療じゃないでしょう？それは人間の尊厳の問題だと僕は思う。ぼくたちには食べものと飲み物が必要だ。だから僕は怖いんだ。ほんとうに恐ろしくてたまらない。[…]僕は自分の人生を楽しんでいるよ。今のところ、生きてゆくことはほんとうに素晴らしいと感じている。自分の名づけ娘が大きくなってゆくのを、ずっとこうして見ていたいものだ。[…]僕は裁判官が医師たちに、本人からインフォームド・コンセントを与えられない限り、勝手に中止できないと言う判断を下してほしいと願っている。別に医師たちに敵対しているわけではないよ。このままでは、患者の同意のなしに医師たちは食物と飲み物の供給を取りやめられることになる。僕にとっては、自分の同意が何よりも重要な問題なんだ。 Paul Burnell “Why I fear my future” 20040223 BBC News ところで、この引用に私は１つだけ疑問を抱くのですが、 ４０代の男性の発言がこういう口調に翻訳されてしまう。 これこそ、彼が言う「車椅子に乗っているせい」なのでは？
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科学者と社会の間の信頼構築に向け、イギリス政府の主任科学顧問David King卿・教授が７項目の倫理綱領を提示したとのニュースがありました。 UK science head backs ethics code（BBC ９月１２日） Yorkでの英国科学振興協会（the British Association for the Advancement of Science）の年次大会で発表したもの。その目的を卿は、 「自分たちの仕事が広い社会に及ぼす影響について、研究者たちに考えてほしい。科学と民衆との関係に目を向けることが大切。科学者が大発見をしても社会がそれを受け入れなければコトはうまく運ばないのだから、科学者はこの綱領を受け入れて守る必要がある」と。 綱領はすでに英国政府内で働いている科学者には採択され、King卿は国内の大学や企業の科学者にも加わるよう勧めている。来年には国際的にも呼びかけを行う予定。 （こういうものをテキトーに日本語にする度胸はさすがにないので、綱領は英文のまま） THE CODE
Act with skill and care, keep skills up to date Prevent corrupt practice and declare conflicts of interest Respect and acknowledge the work of other scientists Ensure that research is justified and lawful Minimize impacts on people, animals and the environment Discuss issues science raises for society Do not mislead: present evidence honestly ――――― 医師も科学者なわけですが、”アシュリー療法”の担当医であるGunther とDiekemaにこの倫理綱領を見せたら、どう言うでしょうか。 とりわけ、この中の、 Prevent corrupt practice（ゼニや権力に屈するなってことですよね） declare conflicts of interest（利益の衝突は正直に申告し、利益に影響された政治的判断をするな、と） Minimize impacts on people（できる限り侵襲性の低い方法を、でしょう） present evidence honestly（ウソやマヤカシや隠蔽はいけない）。
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