発作性心房細動の治療

１・リスクのある高齢患者の発作性心房細動のファーストチョイスは内服（抗不整脈剤＋抗凝固剤）なのか、電気的除細動なのか？
２・たとえば内服管理で洞調律に戻ったとして短期間でその内服を止めることは安全性に問題ないのか？

Ａ：今も心房細動が持続している場合

○ショックや急性肺水腫などを起こしていて緊急治療が必要な場合には、
　（元々の心機能が悪かったり、脈拍が非常に速いなど）

　電気的除細動（ＤＣショック）を行う。

○そこまでではないが、脈拍が速くて下げる必要がある場合

　ＷＰＷ症候群（デルタ波）、心機能、腎機能、肝機能などによって薬剤を選択して使う。
　（ジギタリス、β遮断薬、Ｃａ拮抗薬、Ｋチャンネル遮断薬、Ｎａチャンネル遮断薬など）

△脈拍がコントロールされたら、除細動すべきか検討

　飲酒を契機に出現した心房細動や、夜間発症型の心房細動は日中に自然停止することが多い。

　心房細動が１年以上持続している例や、左房径が５ｃｍ以上に拡大した例、
　あるいは過去に電気的除細動を２回以上試みられたが再発を繰り返す例、
　もしくは患者が除細動を希望しない場合には除細動をせずに、そのまま脈拍管理を続けることが多い。

△電気的除細動か薬理学的除細動か

　心機能や持続時間、心房粗動の合併、その他で選択する

　４８時間以上経過している場合には特に血栓塞栓に注意する必要がある

△抗凝固・抗血小板療法

ワルファリンを投与するか否かは、心房細動が慢性か発作性かによって決まるわけではなく、
塞栓症を起こしやすい危険因子を持っているかどうかで判断する。

危険因子：一過性脳虚血発作や脳梗塞の既往、糖尿病、高血圧、冠動脈疾患、心不全、弁膜症、
　　　　　加齢（７５歳以上）など

Ｂ：心房細動の発作は終わっているあるいは除細動により戻っている

○再発の予防

初回の心房細動発作や、飲酒、あるいは検査に伴う迷走神経刺激など、誘因が明らかで一過性の場合には、あわてて予防を試みずに様子をみるだけでよい。

（回答）
１．胸部不快の自覚症状ありとのことで、心拍数を少し下げた方がよいと思いますが、
38度5分の発熱時とのことであり、解熱もし脱水傾向を認めるなら補液などで
心拍数が下がる可能性もあります。

今回の心房細動の発作が初回なのかどうか、
高血圧、糖尿病などの危険因子はどうか、
心機能などによって抗凝固療法は考えます。

まずは、心エコーでしょうか。

２．発作が４８時間以上続いた場合には、抗凝固療法が必要で洞調律に戻っても４週間以上投与を
続けることになっています。

３．電気的除細動を行うなら、経食道心エコーで血栓の有無を確認しておきたいですね。