再建術後比較的早期の再断裂について

先日抜釘した患者さん

 

再建術後3ヶ月くらいの診察で、徒手検査でかなり緩い印象。kneeLaxの結果でもAD差５ｍｍ。これはまず再断裂だろう。しかし本人はあまり自覚ない。

再建術後は、初回受傷とは違い、明らかな外傷がはっきりとしないことが多い。

しかしまあ、この患者さんは結構早くからかなり動いていたようだ。

 

まず自覚所見もあまりないので経過観察とした。

今回術後1年が経過し、特に自覚所見なく、元のレクリエーションレベルのスポーツには復帰している。特に愁訴もないのだが、抜釘を希望したため抜釘術施行。

 

術前麻酔下での徒手検査ではLachmanはマイナスで、しっかりHard endpointも確認できた。Nテストもマイナスで、触った印象ではまずまずよい結果。kneeLaxでも、一時AD差５ｍｍ以上だったのが、なぜか1.4mmまで改善。

 

関節鏡視所見：やはりあきらかに大腿骨側からの断裂。一部瘢痕の滑膜性に連続はあり。malpositionではないので、まず新たな外傷によるものだろうと考察。

しかし、primaryのときと明らかにremnantに違いがある印象。かなりPCL、天蓋部にべったり癒着しており、滑膜被覆も良好。脛骨側付着部も骨孔開口部が確認できず、血管新生も良好。

 

考察

１　再断裂は比較的早期に起こるため、まだ関節内に骨髄などからのgrowth factorがprimaryのときに比較し十分あるため、healing potentialが高いと思われる。よって、再断裂時は早期に再再建を検討するのではなく、しばらく経過を見ることが必要。初回受傷に比較し、ある程度のstabilityが得られ、通常の生活レベルには復帰できる症例がかなりあると思われる。

 

２　術後評価のKTなどの結果は、ひとつの目安であって、必ずしも手術の成否に直接関与しているとは言いがたい。

 

３　やはりセカンドルックから学ぶことは多い。なかなか抜釘している余裕ないが、積極的に進める方向で

 

[pyu*62*]

はじめまして、ACL再断裂で検索し辿り着きました。
5月31日トランポリン着地で受傷、10月8日再建手術を受けました。元々関節が緩く肩や手首は随意性亜脱臼があります。膝は反張膝です。手術前から回旋不安定で足を浮かせた状態で膝を伸ばし切る時に下腿が内側に落ちる感覚がありました。術後その感覚は無かったのですが、最近気になって確認したらまた発生してしまいました。再断裂なのか緩んだのか心配ですが、先生のこの症例を拝見し希望が持てました。これ以上酷くならないように気をつけて回復を期待しようと思います。色々な症例をご覧になっている先生のブログはとても興味深いです。もし関節が緩い方の症例をご存知でしたらどんな工夫をされたか教えていただけると嬉しいです。

[マー君]

初めまして。
最近ブログ更新していないので、申し訳ありません。
全身弛緩性のある方は、ACL損傷のリスクファクターではありますが、それに対して特別な手術療法というのはエビデンスがないと思います。しかし、初期張力をやや高めにして対応することが多いかと思いますが、軟部組織のコントロールは難しいので、実際どれほどいい影響を与えるかは疑問です。

伸ばし切るときに下腿が内側に落ちる感覚は、おそらく回旋不安定性が生じていると思われます。これは前後動揺性より厄介ですので、主治医によく確認したほうが良いかと思われます。
参考になりましたら・・・

[pyu*62*]

お忙しい中、お返事ありがとうございます。
術後3ヶ月の診察で主治医に回旋不安定を伝えました。内側に落ちる動作をなるべく避けるように気を付けて様子見となりました。
ちなみにKT-2000は左右差4.5mmでした。術前9mmだったようで、それより改善しているしときちんとラックマンテストでエンドポイントも確認できるから大丈夫とのことでした。
MRIでも再断裂はなさそうなので、先生の患者さんのように抜釘時に正常になってたらいいなと期待しながらリハビリすることにします。
ご丁寧に教えてくださり本当にありがとうございます。