再再建

この夏休みは、revisonが多い。

一人はprimaryが三重束再建。術後2年経って、バスケットも引退し、そろそろ抜釘をと久々に外来受診。抜釘の日程を決めた後に、まさかの再受傷。

大腿骨側骨孔は、６ｍｍ、６ｍｍで開けてあり、その間が１ｍｍあったので、全長が１３ｍｍとなり、健側のＳＴを用いるか、患側のＢＴＢかで悩んだが、ＢＴＢにした。ＡＭとＰＬ骨孔を長方形に採型し、10㎜幅の骨片付ＢＴＢとしたが、かなり緩い感じで、７ｍｍのスクリューで固定するも、やや不安な感じ。エンドボタンか、Tight　ropeを用いればよかったかも。

脛骨側はＡＭＭとＰＬ骨孔を用いて作成するが、三重束の場合は必ず重なってしまうので、ＡＭＬは重なっても無視して

長方形骨孔を作成した。

 

二人目は他院で2重束再建後の再再建。大腿骨側は微妙に前上方にあったが、後方には５ｍｍほどのスペースしかなく、骨孔を作成すると、もし前回の骨孔と重なったら、さらに巨大な骨孔になる可能性があり、かなり心配したが、やはりそのスペースに骨孔を作成することにした。４．５ｍｍのエンドボタンドリルで平行に重なるように骨孔作成し、やすりで長方形に。幅８ｍｍほど。パッシングを考え、開口部だけ少し広げて。厚さは前回骨孔に重ならないように少しずつ広げた。

グラフトパッシングし、スクリューで固定しようと６ｍｍのシルクスクリュー用ガイドピンを挿入しようとしたがなかなか困難。せっかく骨孔に挿入したグラフトを引き抜いて改めて刺入するのも気が重く、ピンを無理に叩いて挿入し、スクリュー入れた。術後見事に後方少しblow out。

 

まずピンを刺入してからグラフトパッシングした方がよかったか。しかしピンが入っていると、グラフトパッシングしにくくなることがあるから悩む。

今回はtransportalから骨孔作成したが、outside in法で、outsideからスクリュー刺入すればよかったか

やはり、エンドボタンやtight ropeなどを用いればよかったか。エンドボタンの場合は、フリップした後の骨孔開口部のギャップが一抹の不安。tight ropeはきちんと引き込まれるのかが不安。両者とも、bone-to-bone　healingの点で、メリットが半減するなどの不安。今後要検討。

スクリューはＳ先生オリジナルではＡＭ側に入れているが、ＰＬ側から入れて何か問題あるのか疑問。前から入れて、骨片が後ろに行った方が後方に設置できる意味でより理に適っていると思うし、挿入もスクリューが見えるのでより容易だと思うし、スクリューヘッドは丸くなっているから、インピンジも心配ないと思うのだが。

今度はＰＬからの刺入を試してみよう。

 

3件目は、まだ今度書こう

[サウザー]

最近、このブログに出会い、興味深く拝見しております。
私、スキーで左膝のACLを損傷し、２月１２日に再建手術を受けました。
ＳＴでの１ルート再建でした。
主治医にお聞きしたとこ、「２ルート再建は、難易度が高い。骨孔の位置がずれたりすると後で大きな問題が発生するので、競技選手などの特段の理由がなければ、１ルートで再建している」ということでした。
靭帯再建関係のサイトを見ると、解剖学的とか非解剖学的という言葉を良く見ます。
あるサイトでは、「非解剖学的１ルートで再建した膝は、再建靭帯の緩みや軟骨の変性が見られる」 などの記述があり不安に感じています。
以下に、ついてご教授くださいませんでしょうか。
私の受けた手術は、主治医に聞くと「１ルート再建で、骨孔の位置は、元の靭帯の位置と同じではなく、角度が少し立っている。昔は、もっと角度が立っていたが、再建靭帯の緩みが生じたので、角度が寝てきた経緯がある」と言われました。
非解剖学的１ルート再建は、再建靭帯の緩みや軟骨の変性が発生するという記述をみて、とても不安に感じています。
先生のご意見をいただけましたら、嬉しいです。

[マー君]

最近は忙しくてなかなか（というかかなり長い間）ブログ更新してませんでしたが、コメントありがとうございます。
ST1重束再建とのことですが、1重束再建そのものが特別悪いということはありません（学会はもはや1重束再建の議論もあまりされませんが）。しかし、2重束再建が難易度が高いというようであれば、やや問題があるかもしれませんが。
そこで質問の答えですが
現在は解剖学的2重束再建が主流です。しかし以前は等尺性（(isometory)という概念が一般的で、膝の屈曲角度によらず、一番伸び縮みの少ない場所に骨孔をあけていました。その場所が、今よりは立っている位置でした。よって本来の位置から外れた場所にあるため、顆間窩などにこすれて、靭帯のゆるみ・再断裂などにつながります。
しかし最近は、1重束再建でも、いわゆるフットプリント内に骨孔を作成するように工夫はされてきています。
なので、どの部位に骨孔があるかをチェックすることが、お答えには必要となります。主治医の先生にCTをとっていただくことをお勧めいたします。

[サウザー]

先生 早速のご回答ありがとうございました。
今度の外来の際に、主治医の先生にお聞きしてみます。
２重束の再建は、難易度の高い手術ではないのですね。
私がACL再建手術を受けた病院は、県レベルの基幹病院でしたが、ACL再建の年間の手術実績は15件程度でした。
本当は実績豊富な病院で、手術を受けたかったのですが、私が住む田舎の近隣には、実績豊富な病院はありませんでした。
マー君先生のような、経験豊富な先生に、手術を受けたかったと、今更ながら思います。
アドバイスいただき、ありがとうございました。
今後ともブログを楽しみにしております。

[サウザー]

まーくん先生、こんにちは！以前、ACL損傷の件で、相談にのっていただいたサウザーです。
ありがとうございました。
私は、２月１２日にST１ルートのACL再建手術を受けました。７月２０日に、子供に登り棒を見せていた際に、汗で手が滑り、１メートル程の高さから落下しました。
その後、膝の軽い痛みと曲げ伸ばしの際に時々、引っ掛かり感やポキッと鳴る症状が出ました。
その後、引っ掛かり感とポキッと鳴る症状が治まらないので、主治医を受診しました。
徒手検査では「症状からは、半月板の損傷の可能性があるが、その所見はない。一応MRIを撮りましょう」となり、８月１４日にMRIを予約しています。
ネットなどでは、「まずは保存療法」いう記載や「受傷後可及的速やかにに縫合をするのが望ましい」という記載もありました。
考えると、不安でたまりません。
半月板損傷の場合、先生の場合は、通常はどのような治療をすすめるのでしょうか？
お忙しいところ申し訳ありませんが、ご教示くださいましたら幸いです。

[マー君]

サウザーさん
ご心配のことと思います。まずはMRIの所見でしょうが、半月板が損傷していても、ロッキングなど起こしていない限りは、可及的速やかな手術というのはあまり必要ないかと思います。ただいたずらに保存治療を長引かせれば、縫合するチャンスが減っていくことも確かです。現在はsave the meniscusといって、できるだけ半月板を切除せず、残す方向に向かっています。
半月板が切れていれば、まず保存でヒアルロン酸注射など行いながら、１，２か月は様子見ると思います。引っかかり感が強い、もしくは症状の改善傾向が全くなく、MRIでもしっかり所見があれば、早めの手術も検討すると思います。
しかしMRIが１か月後とは結構大きな病院で診てもらっているのでしょうか？よく相談してみてください。

[サウザー]

マーくん先生ありがとうございます。
県の基幹病院となる総合病院を受診していますが、ACL再建手術は、年10数件程度で、多くありません。
７月２０日の受傷後、７月２８日に診察。その時は、徒手検査で大丈夫とのことで終えました。
その後、症状が治まらないため、８月４日に再度診察を受け、８月１４日のMRI検査が決まりました。
MRIの結果は、半月板損傷の所見はないとのことでした。
膝の痛みやポキッとなる引っ掛かり感の原因は、わからないとのことでした。
炎症を起こしているのを表す関節液がいくらか溜まっているが、このまま通常の生活を送ってくださいとのことでした。
ご相談にのってくださりありがとうございました。