マー君の仕事と趣味の部屋

PCL損傷＋MM損傷

今日は陳旧例のPCL損傷患者さんが、MM損傷起こしたとのことで紹介されてきた。

前医でも、PCL再建＋半月処理が必要だろうとのことで、PCL再建も一緒にと依頼された。

本人及び父親に何度も説得試みたが、PCL再建も、半月縫合も不要。半月切除のみ希望とのことであった。

確かに協議復帰には時間かかるが、まだ高校生。

結局半月板部分切除。

虚しさの残った手術だった。

今後が心配。

遺残靭帯の処置

基本的には残すようにしている
昨日は一見正常な靭帯のように見えた。
だからなのか、患健差2mm、jerkもほとんど出す
できるだけ残して再建
しかし、大腿骨開孔部は神経使う

タブレット

ついにタブレット購入

しかし全く使いこなせず四苦八苦

再再建

この夏休みは、revisonが多い。

一人はprimaryが三重束再建。術後2年経って、バスケットも引退し、そろそろ抜釘をと久々に外来受診。抜釘の日程を決めた後に、まさかの再受傷。

大腿骨側骨孔は、６ｍｍ、６ｍｍで開けてあり、その間が１ｍｍあったので、全長が１３ｍｍとなり、健側のＳＴを用いるか、患側のＢＴＢかで悩んだが、ＢＴＢにした。ＡＭとＰＬ骨孔を長方形に採型し、10㎜幅の骨片付ＢＴＢとしたが、かなり緩い感じで、７ｍｍのスクリューで固定するも、やや不安な感じ。エンドボタンか、Tight　ropeを用いればよかったかも。

脛骨側はＡＭＭとＰＬ骨孔を用いて作成するが、三重束の場合は必ず重なってしまうので、ＡＭＬは重なっても無視して

長方形骨孔を作成した。

 

二人目は他院で2重束再建後の再再建。大腿骨側は微妙に前上方にあったが、後方には５ｍｍほどのスペースしかなく、骨孔を作成すると、もし前回の骨孔と重なったら、さらに巨大な骨孔になる可能性があり、かなり心配したが、やはりそのスペースに骨孔を作成することにした。４．５ｍｍのエンドボタンドリルで平行に重なるように骨孔作成し、やすりで長方形に。幅８ｍｍほど。パッシングを考え、開口部だけ少し広げて。厚さは前回骨孔に重ならないように少しずつ広げた。

グラフトパッシングし、スクリューで固定しようと６ｍｍのシルクスクリュー用ガイドピンを挿入しようとしたがなかなか困難。せっかく骨孔に挿入したグラフトを引き抜いて改めて刺入するのも気が重く、ピンを無理に叩いて挿入し、スクリュー入れた。術後見事に後方少しblow out。

 

まずピンを刺入してからグラフトパッシングした方がよかったか。しかしピンが入っていると、グラフトパッシングしにくくなることがあるから悩む。

今回はtransportalから骨孔作成したが、outside in法で、outsideからスクリュー刺入すればよかったか

やはり、エンドボタンやtight ropeなどを用いればよかったか。エンドボタンの場合は、フリップした後の骨孔開口部のギャップが一抹の不安。tight ropeはきちんと引き込まれるのかが不安。両者とも、bone-to-bone　healingの点で、メリットが半減するなどの不安。今後要検討。

スクリューはＳ先生オリジナルではＡＭ側に入れているが、ＰＬ側から入れて何か問題あるのか疑問。前から入れて、骨片が後ろに行った方が後方に設置できる意味でより理に適っていると思うし、挿入もスクリューが見えるのでより容易だと思うし、スクリューヘッドは丸くなっているから、インピンジも心配ないと思うのだが。

今度はＰＬからの刺入を試してみよう。

 

3件目は、まだ今度書こう

ACL+MCL再建

ＡＣＬ＋ＭＣＬ複合損傷

 

今日は100キロ級の柔道選手のＡＣＬ再建。全日本の代表合宿に呼ばれるレベル。

 

ＡＣＬはrect.BTB

今回は大腿骨側の固定をエンドボタンＣＬＢＴＢで予定。型のごとく骨孔作成し、いよいよグラフトパッシング。

最近は骨孔作成までは全く問題なくスムーズに終わるが、グラフトパッシングが一番の問題。

脛骨側も、大腿骨側もできるだけ、骨片と同じ大きさで作りたいので、ぎりぎりの大きさで骨孔を作成。

 

するとまず脛骨側から関節内に入れるのに一苦労。脛骨側は大腿骨側に比べ1㎜長径が大きいが、やはりなかなか難しい。特に出口部は10㎜のドリルで穴を掘るが、脛骨側の骨片をある程度小さくしないと、引っかかるし、10㎜の骨孔もある程度の深さがないと入らない。

 

脛骨側から引き出す際には、エレバで垂直に持ち上げるようにして行うが、やはりなかなか難しい。

やっと脛骨側を通したら、今度は大腿骨側。

大腿骨側も後方の角を丸めて、引っかかりを小さくして作っているが、やはり厚みなどぎりぎりで作っているので、なかなかスムーズに入らない。

骨片を小さくするか、骨孔をやすりで削って広げるか・・・

 

特に今回はエンドボタンを使ったので、いつもより6㎜引き込まないといけないし、エンドボタンの紐の部分が余計な厚みとなり、さらに困難。いったん引き戻して新たに骨孔を広げようとしても、今度は脛骨側の骨孔から引き戻せない。

 

結局内側ポータルから引き戻し、前内側ポータルより再度骨孔を拡大。またパッシングをチャレンジ。それを何度が繰り返し。

結局エンドボタンをフリップさせきれず、不本意ながら、結局7㎜の黒坂スクリューで固定。

そうこうしているうちに、ＳＴと違ってグラフトの繊維が徐々にばらけて膨らんで、視野がすごく得られにくくなり、スクリューを入れるのも一苦労。

 

何とかＡＣＬは終了。

 

その段階で外反ストレス検査。まだまだ不安定性あり。ＭＣＬ再建も行うことにした。

 

材料はＳＴ。新たな皮切も必要ないし。大阪労災のＨ先生のように、大腿筋膜張筋を使うことも考えたが、15ｃｍの皮切を新たに加えることにやや抵抗あり（結局縦に3本の大きな傷になる）、材用もあるためＳＴとした。

 

Ｓ先生は脛骨側から固定して、大腿骨側をあとから固定しているが、今回は大腿骨側はエンドボタンで、脛骨側はスーチャーアンカーを使用した。

大腿骨側は内側上顆に7㎜の骨孔をあけて反対側にエンドボタン。

脛骨側は付着部をデコルチして、5本のアンカーで、緊張をかけながら近位より縫合固定（45度屈曲位、内反・内旋位）

 

骨孔作成前にisometorisityはチェックし問題なく、外反改善していたので、問題ない位置ではあると思うが、術後のレントゲンではやや脛骨の固定部位がやや近位過ぎたようだ。もう少し、遠位での固定でよかったかもしれない。

 

しかし疲れた手術だった。

 

今後のrect.BTBでは、欲張らずに骨片を少し小さめに作成した方がよさそうだ