マー君の仕事と趣味の部屋

PCL損傷＋MM損傷

Thu, 26 Jan 2017 13:35:12 +0900

今日は陳旧例のPCL損傷患者さんが、MM損傷起こしたとのことで紹介されてきた。

前医でも、PCL再建＋半月処理が必要だろうとのことで、PCL再建も一緒にと依頼された。

本人及び父親に何度も説得試みたが、PCL再建も、半月縫合も不要。半月切除のみ希望とのことであった。

確かに協議復帰には時間かかるが、まだ高校生。

結局半月板部分切除。

虚しさの残った手術だった。

今後が心配。

遺残靭帯の処置

Fri, 20 Jan 2017 17:30:45 +0900

基本的には残すようにしている
昨日は一見正常な靭帯のように見えた。
だからなのか、患健差2mm、jerkもほとんど出す
できるだけ残して再建
しかし、大腿骨開孔部は神経使う

タブレット

Tue, 17 Sep 2013 22:15:37 +0900

ついにタブレット購入

しかし全く使いこなせず四苦八苦

再再建

Wed, 21 Aug 2013 22:36:01 +0900

この夏休みは、revisonが多い。

一人はprimaryが三重束再建。術後2年経って、バスケットも引退し、そろそろ抜釘をと久々に外来受診。抜釘の日程を決めた後に、まさかの再受傷。

大腿骨側骨孔は、６ｍｍ、６ｍｍで開けてあり、その間が１ｍｍあったので、全長が１３ｍｍとなり、健側のＳＴを用いるか、患側のＢＴＢかで悩んだが、ＢＴＢにした。ＡＭとＰＬ骨孔を長方形に採型し、10㎜幅の骨片付ＢＴＢとしたが、かなり緩い感じで、７ｍｍのスクリューで固定するも、やや不安な感じ。エンドボタンか、Tight　ropeを用いればよかったかも。

脛骨側はＡＭＭとＰＬ骨孔を用いて作成するが、三重束の場合は必ず重なってしまうので、ＡＭＬは重なっても無視して

長方形骨孔を作成した。

二人目は他院で2重束再建後の再再建。大腿骨側は微妙に前上方にあったが、後方には５ｍｍほどのスペースしかなく、骨孔を作成すると、もし前回の骨孔と重なったら、さらに巨大な骨孔になる可能性があり、かなり心配したが、やはりそのスペースに骨孔を作成することにした。４．５ｍｍのエンドボタンドリルで平行に重なるように骨孔作成し、やすりで長方形に。幅８ｍｍほど。パッシングを考え、開口部だけ少し広げて。厚さは前回骨孔に重ならないように少しずつ広げた。

グラフトパッシングし、スクリューで固定しようと６ｍｍのシルクスクリュー用ガイドピンを挿入しようとしたがなかなか困難。せっかく骨孔に挿入したグラフトを引き抜いて改めて刺入するのも気が重く、ピンを無理に叩いて挿入し、スクリュー入れた。術後見事に後方少しblow out。

まずピンを刺入してからグラフトパッシングした方がよかったか。しかしピンが入っていると、グラフトパッシングしにくくなることがあるから悩む。

今回はtransportalから骨孔作成したが、outside in法で、outsideからスクリュー刺入すればよかったか

やはり、エンドボタンやtight ropeなどを用いればよかったか。エンドボタンの場合は、フリップした後の骨孔開口部のギャップが一抹の不安。tight ropeはきちんと引き込まれるのかが不安。両者とも、bone-to-bone　healingの点で、メリットが半減するなどの不安。今後要検討。

スクリューはＳ先生オリジナルではＡＭ側に入れているが、ＰＬ側から入れて何か問題あるのか疑問。前から入れて、骨片が後ろに行った方が後方に設置できる意味でより理に適っていると思うし、挿入もスクリューが見えるのでより容易だと思うし、スクリューヘッドは丸くなっているから、インピンジも心配ないと思うのだが。

今度はＰＬからの刺入を試してみよう。

3件目は、まだ今度書こう

ACL+MCL再建

Thu, 20 Sep 2012 22:29:17 +0900

ＡＣＬ＋ＭＣＬ複合損傷

今日は100キロ級の柔道選手のＡＣＬ再建。全日本の代表合宿に呼ばれるレベル。

ＡＣＬはrect.BTB

今回は大腿骨側の固定をエンドボタンＣＬＢＴＢで予定。型のごとく骨孔作成し、いよいよグラフトパッシング。

最近は骨孔作成までは全く問題なくスムーズに終わるが、グラフトパッシングが一番の問題。

脛骨側も、大腿骨側もできるだけ、骨片と同じ大きさで作りたいので、ぎりぎりの大きさで骨孔を作成。

するとまず脛骨側から関節内に入れるのに一苦労。脛骨側は大腿骨側に比べ1㎜長径が大きいが、やはりなかなか難しい。特に出口部は10㎜のドリルで穴を掘るが、脛骨側の骨片をある程度小さくしないと、引っかかるし、10㎜の骨孔もある程度の深さがないと入らない。

脛骨側から引き出す際には、エレバで垂直に持ち上げるようにして行うが、やはりなかなか難しい。

やっと脛骨側を通したら、今度は大腿骨側。

大腿骨側も後方の角を丸めて、引っかかりを小さくして作っているが、やはり厚みなどぎりぎりで作っているので、なかなかスムーズに入らない。

骨片を小さくするか、骨孔をやすりで削って広げるか・・・

特に今回はエンドボタンを使ったので、いつもより6㎜引き込まないといけないし、エンドボタンの紐の部分が余計な厚みとなり、さらに困難。いったん引き戻して新たに骨孔を広げようとしても、今度は脛骨側の骨孔から引き戻せない。

結局内側ポータルから引き戻し、前内側ポータルより再度骨孔を拡大。またパッシングをチャレンジ。それを何度が繰り返し。

結局エンドボタンをフリップさせきれず、不本意ながら、結局7㎜の黒坂スクリューで固定。

そうこうしているうちに、ＳＴと違ってグラフトの繊維が徐々にばらけて膨らんで、視野がすごく得られにくくなり、スクリューを入れるのも一苦労。

何とかＡＣＬは終了。

その段階で外反ストレス検査。まだまだ不安定性あり。ＭＣＬ再建も行うことにした。

材料はＳＴ。新たな皮切も必要ないし。大阪労災のＨ先生のように、大腿筋膜張筋を使うことも考えたが、15ｃｍの皮切を新たに加えることにやや抵抗あり（結局縦に3本の大きな傷になる）、材用もあるためＳＴとした。

Ｓ先生は脛骨側から固定して、大腿骨側をあとから固定しているが、今回は大腿骨側はエンドボタンで、脛骨側はスーチャーアンカーを使用した。

大腿骨側は内側上顆に7㎜の骨孔をあけて反対側にエンドボタン。

脛骨側は付着部をデコルチして、5本のアンカーで、緊張をかけながら近位より縫合固定（45度屈曲位、内反・内旋位）

骨孔作成前にisometorisityはチェックし問題なく、外反改善していたので、問題ない位置ではあると思うが、術後のレントゲンではやや脛骨の固定部位がやや近位過ぎたようだ。もう少し、遠位での固定でよかったかもしれない。

しかし疲れた手術だった。

今後のrect.BTBでは、欲張らずに骨片を少し小さめに作成した方がよさそうだ

再断裂

Thu, 30 Aug 2012 22:52:50 +0900

術後半年の20歳の女の子

経過は非常によかったのに・・・

電車来て、慌ててホームまで階段を駆け下りたと。

最後の数段でひねって転倒。

水腫あり、ラックマンも陽性。

明らかに再断裂。

しかしちょっとその場で告げることはできず。

とりあえず次回ＭＲＩ撮って確認しようとお話し。

どのように説明しようかな～。

本人もがっかりだけど、僕もがっかりだよ。めちゃめちゃ経過よかったのに。

再再建

Thu, 23 Aug 2012 23:00:43 +0900

今日は20歳の女の子の再再建

初回はＳＴを使った2重束再建

骨孔の位置は問題なかったので、そのまま利用することにした。

グラフトは患側のＢＴＢ

大腿骨側はＡＭとＰＬの穴をつないで長方形型に採型。

脛骨側も縦の長方形に採型。

グラフトパッシングまでは問題なく順調。大腿骨固定する際、直径7㎜のスクリューを用いて固定した。感触としてはしっかりと骨をかんでいたので、そのまま脛骨側を固定しようと、クリープを取る処置の際、ずるっと抜けてしまった。

今度は9㎜のスクリューで固定しようとしたが、感触がいまいち。

保険をかけて結局、大腿骨外側に新たに皮切を置き、ＤＳＰで固定。その後脛骨側もＤＳＰで固定。

術後写真で・・・

スクリューが後壁をblow outして脱転していた。（術中イメージで確認したはずなのに）

手も機械も全部全部おろしていたので、また改めて手洗いして、結局、外側のＤＳＰを打ったところから、取り出せて何とかなった。

再再建はやはりいろいろなことが起こりうる。

今回は最初のエンドボタンをそのままにすることにしていたので、スクリューを使用したが、スクリュー固定の場合は、意外と、骨孔と骨片の大きさのマッチングの読み取りが困難なことがあり、サイズの選択にやや難渋することがある。

今後はエンドボタンＣＬ－ＢＴＢを最初から使用することを検討する。その場合の問題点は、①初回手術時のエンドボタンと干渉する可能性があるということ（方向を変えて骨孔を作成すればよいかもしれないが、これも意外と困難なことが多い）、②骨孔が大きくなり、エンドボタンが使えない可能性がある（今回も骨孔の新鮮化をしていたら、やや骨孔がおおきくなり、外側部も結構おおきくなった。その場合のオプションはextended　エンドボタンは使えるかもしれない。しかしそのばあいは、ますます初回のボタンと干渉する可能性あり）　③骨孔内への骨片の誘導がなかなか困難が予想される。

最初から外側をあけるという選択肢。その場合はＤＳＰや、糸をボタンに直接縛るという方法もある。

女の子にあまり傷を増やしたくないとの思いから、今回はスクリューを使用したが、今後もいろいろ検討したい。

いろいろな対処をしないといけないので、やはりいろんな引き出しを持っておなかいといけないと、改めて思った次第であった。

脛骨陥没

Mon, 20 Aug 2012 23:16:36 +0900

今日は50歳女性のＡＣＬ

5年ほど前に損傷して、そのまま他院で保存

今回ＭＭのロッキングで、伸展制限あり受診。痛みつよく、早めに手術予定とした。

その際、ＡＣＬの再建も希望。今までなんとか切れたまま過ごしてきたわけだし、年齢も年齢だし、スポーツも積極的にやっているわけではないので、あまり積極的にはお勧めしなかったのだが。。。

半月は完全なロッキング。整復もなかなかこんなんな状態。切除。

ＡＣＬは・・・

大腿骨骨孔作成時のピックや、Ｋ－ｗｉｒｅ刺入時の感触も、骨は柔らかいなとの印象は強くあったが・・・

脛骨側の固定時　ＤＳＰのスパイクを打ち込む際、普通にたたいたら、約２ｃｍほどＤＳＰごと陥没。そのまま無理やりスクリュー打ち込んだが、固定性が心配だったので、さらに遠位にもう１つＤＳＰを追加

ＡＣＬの治療なんかしてる場合じゃない。Ｐrosisの治療を優先したほうがよいと心の中で叫んだ手術だった。

入院中に骨密度など調べたりして、退院後はそちらの治療も並行して行っていこう。

まだ閉経はしていなかったと思うが・・・。明日チェック。

やはり中高年女性の骨は慎重に扱わなければ・・・

4th JOSKAS 　術後リハビリ

Thu, 09 Aug 2012 23:50:27 +0900

術後リハビリ総括

全体のスポーツ復帰率は80－90％

再断裂率は施設によってさまざま（５－１８％）

スポーツレベルによる。（術式の違いによるばらつきはあまりなさそう）

再断裂のリスクが高い

18歳未満の男性

筋力の回復が良好

あまり病院に来ない

心肺機能・筋力の低下はトップアスリートほど著明

リハビリプログラムは、他の運動機能もチェックし、現場（監督・コーチ・トレーナーなど）と相談して決める。

ゴールに幅を持たせる（モチベーションの維持）　ＫＯ大

復帰のクライテリアは、実際にはないところが多い（少なくとも神戸・慶応・北海道・大阪・日本鋼管）

神戸：パフォーマンステスト（片脚ワンレッグホップ、サイドステップ、８字走）。基本的にはリハビリに任せている。

慶応：ＡＣＬ×ラグビー×フォワードなどのスポーツ特性を掛け合わせてメニュー作成（中）

大阪：筋力８０％

北大：９か月

日本鋼管：筋力８０％＋パフォーマンス＋トレーナー、監督と相談

　→実際にはリハスタッフの判断になるところが多い。

受傷時に外傷の評価と同時に全身の運動機能や心肺機能の評価を行う。

本人・家族だけでなく、監督、トレーナー等を含めて治療目標と復帰目標日を決定する。

種目で使う道具（バレーボール、バスケットボール、ラグビーボールなど）をベッドサイドに置いておく。

など簡単にまとめてみた。

実際に復帰の時期は、どの施設も明確な指標はないようだ。今後もっと研究がすすむだろう。

4th JOSKAS ＡＣＬ大腿骨孔部位

Wed, 08 Aug 2012 21:38:36 +0900

大阪・弘前大グループ： Resident’s ridg後方

　北海道大・東京医科歯科大グループ：Lateral intercodyler ridgeの後方

　大腿骨側のfoot printはLateral intercodyler ridgeとResident’s ridgeの間に存在する。（現在この２つのridgeが明確に区別されておらず、混同して使われている印象）

バイオメカニカルから考えると、より後方からが有利。

　よってResident’s ridgeを中心に骨孔を作成することがよいのでは・・・

最近は最初から骨まで郭清せずに、まずremnantを少しずつ切除しながら、footprintを確認して骨孔を作成するようにしている。

まったくfootprintがわかならい陳旧例や、detach損傷で、はっきりしない場合は、しっかり剥いて骨性のランドマークである、いわゆるResident’s ridgeを確認している。しかしＳ先生は１００％わかるとは言っていたが、術前３ＤＣＴや、術中鏡視でも、やはりはっきりしない症例はあるように思う。

しかも、footprintはかなり症例によりばらつきがあり、remnantをランドマークに骨孔作成した際は、かなり上前方に作成されることが多い。retroで見直すと、やはりＹ先生の位置の方がしっくりくることが多い印象。