女性用問診表

当院の受診は？（該当するものを囲んでください、複数でもかまいません）
１）友達に聞いて（　　　　さま） ２）ご家族の勧め ３）新聞・情報誌
４）他医のご紹介（　　　　先生） ５）自宅が近い ６）職場が近い
７）以前より林医師受診 ８）インターネット ９）パンフレット

当院までの交通手段（自宅から・勤務先から） 必要時間（自宅から・勤務先から）
１）自動車（ご自分の運転） １）１５分未満
２）自動車（ご家族の運転） ２）１５〜３０分
３）バス ３）３０〜６０分
４）自転車・バイクなど ４）１〜２時間
５）徒歩 ５）２〜３時間
６）その他 ６）３時間以上

あなたのご職業は？　　　　　　　　　　　　夫または保護者のご職業は？
１）主婦 １）無職　（　　　　　　　　　　）
２）公務員（　　　　　　　　　　） ２）公務員（　　　　　　　　　　）
３）会社員（　　　　　　　　　　） ３）会社員（　　　　　　　　　　）
４）学生　（　　　　　　　　　　） ４）学生　（　　　　　　　　　　）
５）その他（　　　　　　　　　　） ５）その他（　　　　　　　　　　）

本日受診の理由は？（該当するものを囲んでください、複数でもかまいません）
保険適応 保険適応外（自己負担）
１）子供がほしい ａ）体外受精の希望
２）月経の遅れ／月経がない ｂ）人工授精の希望
３）月経不順 ｃ）性感染症の検査希望
４）月経出血の異常 ｄ）子宮筋腫や卵巣腫瘍ﾁｪｯｸ
５）月経時の下腹痛・腰痛 ｅ）子宮頚癌の検診希望
６）月経時以外の出血 ｆ）子宮体癌の検診希望
７）月経時以外の下腹痛・腰痛 ｇ）乳癌の検診希望
８）おりもの異常 ｈ）夫の勃起不全
９）外陰・膣の異常（痒み･痛み･しこり） ｉ）その他
１０）性交障害
１１）子宮筋腫 ／卵巣腫瘍／子宮内膜症
１２）その他

◎岡山市成人病検診6−11月希望（なし・あり）

＊当院は、分娩も人工妊娠中絶もおこなっておりません。
＊上記の詳細や症状をご記入ください（どんな症状？ いつから？ どこに？経過は？）

基礎体温表　（ない・ある：持参・持参なし）

喫煙習慣がありますか？（ない・ある）
飲酒習慣がありますか？（ない・ある）　

現在治療中の病気　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
現在服用中の薬剤　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
入院治療の既往　　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
手術の既往　　　　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
アレルギー　　　　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
喘息既往　　　　　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
他の気になる疾患　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

最近に受けた子宮癌検診（受けてない・ 　 　年　 月頃：異常なし・精密検査・その他）
最近に受けた 乳癌検診（受けてない・ 年　 月頃：異常なし・精密検査・その他）

あなたの血縁関係の方に、下記の方はいらっしゃいませんか？
子宮筋腫　　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
糖尿病　　　（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
気になる疾患（ない・ある：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

最近、月経があったのは、　　　年　　　月　　　日より　　　日間
およその月経間隔は、　　　〜 　　　日
およその月経期間は、　　　〜 　　　日間
最近の月経出血量は、　（少量・ふつう・多い）
最近の月経持続期間は、（短い・ふつう・長い）
最近の月経時痛は、　　（軽減・おなじ・増強）
初潮があったのは、　　（自然に・薬で）　　　歳　　　ヶ月

性交経験は？　　　　　　（まったくない・過去にある・現在ある）
避妊していたことは？　　（まったくない・過去にある・現在ある）
（コンドーム・避妊薬・子宮内器具・膣外射精・他：　　　 年　　　月〜　　　年　　　月）
平均的な性交間隔は？ 　　（週に　　回・月に　　〜　　回・ほとんどない・ない）
問題を感じていますか？ 　（妻：不感症・その他 夫：不感症・早漏・遅漏・勃起不全）
結婚されていますか？　（してない・する予定・している：S・H　 　　 年 月）
　　　　　　　　　　　（あなたは：初婚・再婚　　　回目：S・H　　　年　　　月）
　　　　　　　　　　　（ご主人は：初婚・再婚　　　回目：S・H　　　年　　　月）
妊娠されたことは？　（ない・ある）

第１回目：　　　　年　　　月（妊娠　　　週）　男・女　　　　　　ｇ
流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他

第２回目：　　　　年　　　月（妊娠　　　週）　男・女　　　　　　ｇ
流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他

第３回目：　　　　年　　　月（妊娠　　　週）　男・女　　　　　　ｇ
流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他

第４回目：　　　　年　　　月（妊娠　　　週）　男・女　　　　　　ｇ
流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他