うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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日航機ニアミス事故の控訴審、管制官2人に逆転有罪判決
4月11日15時35分配信 読売新聞

 静岡県焼津市上空で2001年、
日本航空機同士が異常接近(ニアミス)して乗客57人が重軽傷を負った事故で、
業務上過失傷害罪に問われた国土交通省東京航空交通管制部の管制官、籾井(もみい)康子(39)、
蜂谷(はちたに)秀樹(33)両被告の控訴審判決が11日、東京高裁であった。
 須田賢裁判長は「便名を言い間違えるなど、管制官に要求される
最も基本的で重要な注意義務に違反し、多数の乗客に傷害を負わせた」と述べ、
無罪とした1審・東京地裁判決を破棄し、籾井被告に禁固1年6月、執行猶予3年
(求刑・禁固1年6月)、蜂谷被告に禁固1年、執行猶予3年(求刑・禁固1年)
の逆転有罪判決を言い渡した。

 ニアミス事故で管制官が有罪となったのは初めて。両被告は上告する方針。

 判決によると、蜂谷被告は01年1月、焼津市上空を上昇中の日航907便と
水平飛行中の同958便が急接近した際、誤って907便に降下を指示し、両機を異常接近させた。
監督していた籾井被告も間違いに気付かず、
衝突回避のため急降下した907便の乗客57人にけがをさせた。

 判決はまず、「2人が958便を降下させる管制指示をしていれば、事故は起こりえなかった」
と指摘。管制ミスと事故の因果関係を認め、
「極めて危険な管制指示で、刑法上の注意義務に違反することは明らか」と述べた。

 1審判決は、管制ミスの後、907便の機長が衝突防止装置(TCAS)に従わずに
降下したことなど複数の要因が事故につながった点を考慮し、
「管制官の誤った指示が直接の事故原因とはいえない」としたが、
この日の判決は「誤った指示が機長の急降下を余儀なくさせた」と認定した。

 一方で、判決は「当時の管制システムには、管制官の人為ミスを事故に結びつけないようにする
観点から、不備があったことは否めない」と述べた。 

「もう管制できない」ニアミス逆転有罪、現場に衝撃
2008年04月11日23時24分 朝日新聞

 「危険は決して生じさせてはならない」――。
01年に起きた日本航空機のニアミス事故訴訟で、
東京高裁は管制官の職務上の義務を厳しく指摘し、管制官2人に有罪判決を言い渡した。
様々な要因が絡む航空事故で、個人の刑事責任が認定されたことで、関係者に驚きと不安が広がった。

 「明日からというか、今日から管制業務はできない」。
籾井康子被告は判決後の会見で、現場への影響をこう語った。
一瞬の「言い間違い」が厳しく断じられた点について、
「現場に不安と緊張を強いるもの。安全にとって有害」と声を詰まらせた。

 国土交通省航空局の幹部は「実務への影響が心配」と話す。
日本上空の交通量は、事故当時の年間約410万機(全空域の延べ数)から現在約500万機と
約22%増加。だが管制官は1732人から1950人と約13%しか増えていない。
今後成田空港の滑走路延伸や羽田の再拡張などで、
より多くの機体をギリギリの間隔でさばくことが求められている。

 今回の事故は、同省航空・鉄道事故調査委員会の報告書でも、
システムの不備や運用の不徹底など複数の要因が指摘された。
こうした状況を踏まえ、一審・東京地裁は、個人への刑事責任追及は「相当でない」としていた。

 欧米では影響が大きい事故の場合、当事者を免責したうえで真実をすべて語らせ、
再発防止に役立てる考え方が主流になりつつある。
過度な責任追及は、原因究明に支障をきたす恐れもある。
処罰を逃れようと、当事者が真実を語らなくなる可能性があるからだ。
この点で、今回の高裁判決は国際的な流れに逆行する形となった。

 管制官ら運輸行政に携わる労働者で構成される全運輸労働組合(組合員約9千人)も
「再発防止より個人の責任追及を優先する対応は問題」と批判する声明を出した。

 管制交信ミスによるトラブルは最近も多発。ほとんどが「聞き間違い」や「誤解」だ。
ベテランの事故調査官も「声だけに頼る交信に誤りはつきもの」と言う。
国交省も「人間は間違える」ことを前提に、二重三重の安全策の構築に乗り出したところだった。

 10月から事故調査委は「運輸安全委員会」となり、
海難も扱う総合的な機関として調査力の向上が期待される。
同委が当事者から再発防止の核心に迫る証言を引き出すことが必須で、
航空関係者には「免責」を含めた検討が必要とする意見もある。

 一方で、多くの犠牲者が出たり、過失が明らかだったりした場合には
「刑事責任は当然」という意見が強くなる。被害者感情もある。
再発防止と刑事責任追及のどちらに重きを置くか、議論を求める声が高まっている。(佐々木学)
http://www.asahi.com/national/update/0411/TKY200804110284.html

いよいよ「医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟のシンポジウム」は今晩です。
是非、ご参加下さい。

今日も忙しいのですが、無視できない重大なニュースです。

「当時の管制システムには、管制官の人為ミスを事故に結びつけないようにする観点から、不備があったことは否めない」

だったら何故、管制官に有罪判決を出したのだ!
この裁判官は許せません。

「明日からというか、今日から管制業務はできない」

率直な心境でしょう。
医療裁判で同じ目に合わされているわれわれには、その心情が良く解ります。

この裁判官は、
「危険は決して生じさせてはならない」
と言っているのですから、

その結果日本の航空輸送能力がこの裁判によって「安全確保」のために激減することになったら、責任を取ってもらいましょう。


医療と同じです。
個人のミスが事故に直結しないようなシステムの構築を考えるべきであり、

再発防止の為には、個人のミスの刑事責任を追及すべきではありません。

欧米では影響が大きい事故の場合、当事者を免責したうえで真実をすべて語らせ、再発防止に役立てる考え方が主流になりつつある。

それが世界の考え方です。
医療事故でも欧米では刑事責任は問われません。
この国際的な流れに逆行する高裁判決は絶対に許せません。

多くの犠牲者が出たり、過失が明らかだったりした場合には「刑事責任は当然」という意見が強くなる。被害者感情もある。

この国があくまでもミスした個人を処罰したいという「被害者感情」を重視するのなら、それも構わないでしょう。

医療をはじめ、危険と隣り合わせの仕事は滅びますが。


この判決の意味は重大です。
日本を破滅に導く判決になるかもしれません。

閉じる コメント(24)

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有罪だね。もし衝突してたら、死刑くらい。マスコミは「管制官ストライキ」以前フランスであった、を煽っているのさ。事件、事実の背後にあるものをみなければ。

2008/4/13(日) 午後 2:07 [ japaneseweapons ]

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2002年にドイツで起きたロシアのチャーター機とDHL貨物機の空中衝突では、ロシア機に搭乗していた小中学生と教師60名全員が死亡した。原因は管制業務を行っていたスカイガイド社のベテラン管制官の誤りと、レーダー装置の故障および規律違反(一人の管制官が2機の管制を行っていた)が原因であった。この管制官は、妻子3人を失った遺族によって、自宅で殺害された。ちょっとしたミスが直接人の生命を奪う可能性がある医師と管制官は、責任の有無は別として、遺族によって殺害される危険があり、その危険を承知した上で、その職務に従事する必要がある。

2008/4/14(月) 午前 8:58 [ 素人2 ]

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べひんさん、その通りです。
この判決は刑事免責を主張する医師に対する、見せしめかもしれません。

2008/4/14(月) 午後 6:01 さすらい泌尿器科医

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wagon_the_thirdさん、本当にそう言いたい心境です。
でも本当に「無罪判決の案件を起訴した検察官や、誤認逮捕した警察官が刑事罰」になったら社会は機能しなくなりますよね。
どうして他の仕事に対してはここまで厳しく出れるのか…

社会の破滅より、被害者感情の方が大事なのでしょうか?

2008/4/14(月) 午後 6:06 さすらい泌尿器科医

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てんてんさん、コメント有難うございます。
これもまた凄い判決ですね…

以前に、知り合いの弁護士さんに聞いたような気がします。
「レストランに入って払おうとしたらカネが無かった」というのは
法的には詐欺ではないと…

2008/4/14(月) 午後 6:10 さすらい泌尿器科医

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素人2さん、コメント有難うございます。
>この管制官は、妻子3人を失った遺族によって、自宅で殺害された。
恐ろしい…、ご指摘の通り他人事とも思えません。
遺族感情を如何に慰撫するか?、本当に難しい問題です。

「自分たちにとって都合の悪い『事実』は『真実』ではない」という遺族にどうやって納得してもらうか?
われわれも良く考えます。

何時も鋭いご指摘、有難うございます。m(__)m

2008/4/14(月) 午後 6:22 さすらい泌尿器科医

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japaneseweaponsさん、コメント有難うございます。
なるほど、朝日と他紙の違いですね。了解しました。

ただ、ミスをしない人間は居ないのです。
(イチローやタイガーウッズだってミスしまくるのです)
個人のミスが事故に直結しないようなシステムの構築を
考えるべきだと考えます。

それには率直な反省と、徹底的な討論が必要です。
その為の刑事免責なのです。
個人を罰しても『ミス』は無くなりません。

2008/4/14(月) 午後 6:28 さすらい泌尿器科医

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「新潮45」6月号にて、柳田邦男氏が気迫を込めて高裁の控訴審判決を断罪しておられます。

管制官に対し、本来は3分前に警報を与えるべき異常接近警報装置が、56秒前にしか作動しなかった。なぜなのか。その当時、この警報装置は飛行機の予定経路に沿って他機の接近を確認するのではなく、単に航跡を延長した経路について確認するようになっていた。そのため変針点において飛行方向を変化させた途端に、いきなり「1分足らずで衝突」という警報が発せられたのである。
3分間あれば、最善の回避方法を冷静に判断し、適切な指示を出すことも可能であっただろう。しかし、警報が発せられたのは衝突まで1分足らずの時間である。冷静に判断する余裕はまったく残されていない。そういう状況の中で管制官は事故に至るのを防ごうとして誤った便名を口にしてしまった。
それが禁固刑という罰を受けなければならない重大な犯罪行為なのか。

果たして、私たちは「一分後に大変な事態に至る」と言われた時、瞬時に冷静な判断を下し、それを防止するための完璧な行動をとることができるでしょうか。

2008/5/23(金) 午前 2:39 [ ぼいじゃー ]

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あらら、ひどい議論ですね。
この程度の水掛け論をしているから、医者がバカにされるんですよ。
まず、日本の刑法体系を無視しちゃいけません。
業務上過失致死傷罪はあくまで「個人の責任」を追及する法律です。そうした法律が厳然として存在する以上、法律を変えない限り司法判断は変わりません。無論、自然心証主義による問題点もあると思いますが、法律がそうなっているのに、騒いでみたって、スピード違反で捕まったオッサンが、「みんな違反しているじゃないか」とゴネているのとかわりないですよね。
単純に、自分自身や家族がその飛行機に乗っていた先生に限って、「それは、仕方がないことだった」とは決して言わないですね。
ましてやタイガーウッズだのイチローだの幼稚な喩えはやめましょうよ・・・
もうちょっと緻密な論議を期待してます。

2008/5/23(金) 午前 11:09 [ 医事法 ]

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ぼいじゃーさん、コメント有難うございます。
>瞬時に冷静な判断を下し、それを防止するための
>完璧な行動をとることができるでしょうか。
なかなか難しいですよね。
裁判官の一部の方には、『完璧な仕事』を求める方がいらっしゃいますが、
人間は逆立ちしても神様にはなれないのですがね…

2008/5/23(金) 午後 4:43 さすらい泌尿器科医

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医事法さん、コメント有難うございます。
>業務上過失致死傷罪はあくまで「個人の責任」を追及する法律です。
これが大きな問題なのです。
業務上過失致死傷罪の“暴走”は、医療分野に限りません。
業務上過失致死傷罪そのものの変革を何よりも期待したいと、
私も思います。
http://obgy.typepad.jp/blog/2008/04/post-1341-45.html
http://www.m3.com/tools/IryoIshin/080214_1.html

刑法211条と並んで、変更したい法律ですね。
「スピード違反の規準」を変えるのです。(チョット違うかな?)

2008/5/23(金) 午後 4:53 さすらい泌尿器科医

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うろうろドクターさん^^
あなた、なかなか見所あるね。
賢明なあなたなら、もうお分かりだと思いますが、
「法改正」の議論と、「現行法内での解釈・運用」の議論は全く異なる次元の話ですよね。
法改正は立法府の問題であるのに、行政府である厚労省にねじ込んだって、お門違いってなもんです。
もっとも、日本の法律の多くは行政立法であることは承知の上で言うのですが、コンビニの店員に商品のクレームをネチネチ申し述べたところで、時間の無駄です。
小学生でも知っている立法・行政・司法の仕組みを無視して
「おい!俺様の都合に合わないから、法律を変えろ!」
って言っているお医者様に、世間が同調してくれるとは到底思えないと言いたいのです。
気の利いた医者の間では、同じような議論は既に数年前からなされています。法律を変えるにはどうしたらよいのかを冷静に考える必要があるでしょう。
ネットの掲示板に100万回書き込みをしたって刑法が変わるわけがありません。
もちろん代議士を選挙を通じて国会に送り出しているのは、国民に他なりません。世論が変わらなければ法律も変わらないことは確かです。

2008/5/23(金) 午後 8:55 [ 医事法 ]

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少なくとも、医療過誤をスポーツ選手のエラーになぞらえるのは、虎の○病院の小○秀○さんもやってましたけど、あまり頭の良い喩え(一般民衆が「なるほど」といってくれるような)じゃ決してないですよ^^

2008/5/23(金) 午後 8:56 [ 医事法 ]

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医事法さん、お褒め頂き恐縮です。
>法改正は立法府の問題であるのに、
>行政府である厚労省にねじ込んだって、お門違いってなもんです。

>法律を変えるにはどうしたらよいのかを
>冷静に考える必要があるでしょう。
仰るとおりです。
厚労省や日本医師会に言うより、こっちに
http://www.iryogiren.net/index.html
(医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟)
言うべきですよね。

ただ、とりあえずは、
『第三次試案に基づく、医療安全調査委員会設置の法制化』を止めないと、
刑法改正どころではありませんので、
まずは法案提出を止めようとしています。

これほどの反対を無視して提出されたら、国会議員にも訴えていきます。
(今国会は会期延長は無いようですので、今は議員さんには強くは訴えていません)
http://obgy.typepad.jp/blog/2008/05/post-1341-72.html

2008/5/24(土) 午前 11:47 さすらい泌尿器科医

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(続きです)
>代議士を選挙を通じて国会に送り出しているのは、国民に他なりません。
>世論が変わらなければ法律も変わらないことは確かです。
これもその通りです。
そのためにも、もっと議論をする時間が必要なのです。

「遺族団体」はあくまでも事故を起こした医師などの処分を望んでいますが、
大多数の国民の願いは、医療の安全向上と進歩・発展のはずです。
その為には、医療関係者を処罰するのではなく、
免責にしてすべて正直を話させるべきだと、私は考えます。

WHOガイドラインもありますし、
他の先進国では刑事免責は常識なのですが…
http://nuttycellist.blog77.fc2.com/blog-entry-856.html

2008/5/24(土) 午後 0:08 さすらい泌尿器科医

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>>うるうるドクター
お前の言ってることは単なる責任逃れ。
数百人の生命を危険にさらしたやつが知らぬ存ぜぬですむわけねーだろw

2014/4/25(金) 午後 9:22 [ a ]

妥当な判決

2016/9/20(火) 午後 10:34 [ - ]

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ばかじゃねえのか 管制官の職責をまったく理解してないぼんくらだから事故を起こしたんだろう。
そもそも管制官になる素養がなかったな。
知能が低い、経験則がないなどがかさなるともっとも重要な「機体の取り違え」を起こす。
一瞬の油断が死を招くと理解していない。
日本の航空輸送が減少?
馬鹿も休み休み言え。
キチガイの素養のない脳無しはさっさとやめさせるんだな。
どれだけの金を払ってどれだけの保護をされているかしらねえのか。

管制官の給与はいくらだ。もらっている額にあった仕事をしろ。

そもそも間違うような時点でアウトコース。後方で掃除でもしてろ。

2017/4/7(金) 午後 11:46 [ atc ]

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オペレーターは瞬間的に最善の策を判断できる。
それがオペレーターなんだよ。
普通の人間のようにあれがだめならこれ。
これがだめならそれ。切り分け・・・なんていわないんだよ。
まさに瞬間的に判断正しい判断をする。
だから知能検査や頭の検査を行ってできる人間だけをえりすぐっているわけだよ。

ふつうの人間ではないよ。知能は160以上あるはずだ。

2017/4/7(金) 午後 11:49 [ ac&w ]

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>再発防止の為には、個人のミスの刑事責任を追及すべきではありません。

本当にこれですね
行ったミスに対する責任が無いとは言えません
ですが、例えばユーバーリンゲン空中衝突事故のように経費の削減を意識するあまり管制の人員を極限まで減らしてしまうと必ずミスは起きます
人為的ミスを誘発するような環境を減らし、もしミスが起きてしまっても回復出来るように努めるべきであると私は考えます
全てに完璧を求め「人間はミスをする生き物である」という前提を忘れてしまうと、大抵の場合が大事故に繋がってしまいますよね

2018/7/31(火) 午前 11:55 [ 鹿児島 ]


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