検証 お産救急（その１）

少し前の記事ですが、僻地の産科医先生のブログから転載して紹介します。
http://obgy.typepad.jp/blog/2008/12/post-acb7.html
いつもお世話になっています。m(__)m

検証　お産救急
朝日新聞　2008年11月26〜28日
水野雅恵　相関真樹子

◆「最後の砦」が最前線

　設備の整った病院が集中する東京で、母子を救う「最後の砦（とりで）」が崩れていた。出産間近で脳出血を起こした２人の妊婦が、重症患者の治療を担う総合周産期母子医療センターや救命救急センターを備えた病院から相次いで「受け入れ不能」とされ、１人が死亡、もう１人が重体になった。今、産科医療の現場で何が起きているのか。再生のかぎはどこにあるのか。急を告げるお産の現場を検証する。

　多摩地区で唯一、総合周産期母子医療センターに指定されている杏林大病院（三鷹市新川６丁目）。１９日午後、バランス栄養食品で昼食を済ませた橋口和生医師が、外来再開前の短い休憩を割いてセンターを案内してくれた。産科医になって２０年余りのベテランだ。
　母体・胎児集中治療管理室（ＭＦＩＣＵ）１２床、新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）１５床はいずれも満床。副センター長の岩下光利教授（５７）は「どちらも６月ごろからほぼ満床が続いている。産科ベッドもずっと満床で他科ベッドを借りている状態」と説明する。９月、調布市の開業医からの搬送要請を断った日も同じだったという。周産期センターなど都内にある他の拠点施設２３カ所の状況が分かる情報端末には×印がずらりと並び、受け入れ可能を示す○印があるのは５、６カ所。ＮＩＣＵ、ＭＦＩＣＵがそろって空いているセンターはなく、ベッドが空いていても緊急手術に対応できる人手がない。逆に手術はできても空床がない。「搬送依頼を断るときは本当に心が痛む。でも、呼吸装置なしに生きられない赤ちゃんや予断を許さないお母さんを他に移すことはできない」。橋口さんは絞り出すように言った。
　　　　　◇
　センターは２４時間態勢で経過観察が必要な母子を診る。産婦人科医１１人と小児科医１３人で当直を担い、産婦人科の場合は休日や夜間も２人以上が勤務するため、月に最低６回は当直勤務がつく。ベテランの橋口さんは当直の代わりに緊急呼び出しに応じる「オンコール」が月７回あり、週に１、２度は協力病院の当直に出向く。

　勤務の主体はあくまでも杏林大だ。しかし、東京からの当直応援がなければ周産期医療そのものが崩壊してしまう地域がある。橋口さんはこの日、夕方まで杏林大で勤務した後、中核病院が相次いで分娩（ぶん・べん）を中止した神奈川県内の協力病院で当直を務め、そのまま翌日の夕方過ぎまで勤務した。協力病院の当直が月に１０〜１５回にのぼる若手の場合、埼玉県や群馬県まで出かける医局員もいる。連続勤務時間が３０時間を超えることはざらで、休みも月に１、２日だ。
　　　　　◇
　杏林大病院のある多摩地域や、都立墨東病院（墨田区）などで受け入れを断られた妊婦が死亡する問題が起きた東部地区は、もともと産科医やＮＩＣＵといった「医療資源」が絶対的に足りない。両地域は他の区部より若い世帯の転入が多いのに、出生千人当たりの産科医数は全国平均以下の状態だ＝図参照。

　施設にかかる負担は当然、重くなる。杏林大では昨年、前年より９７件も多い９２１件のお産を扱い、今年もすでに０４、０５年の年間出産数を超える８００件を扱った。うち６割強は高度な治療や手術が必要な難しいケースだ。晩婚化や不妊治療の発達で、高齢出産や多胎妊娠などリスクが高い出産が増えている。一方で、リスクが低くてもセンターで扱わざるを得ないケースも増えている。「以前なら開業医や地域の中核病院が引き受けてくれた患者が、早期に転送されてくる。受け入れ施設がない以上、制限できない」と岩下教授は話す。

　「最後の砦」が、いつのまにか最前線になっていた。総合周産期母子医療センターを備えた墨東病院で、２年前から産科医の退職が相次ぎ、慢性的な要員不足が続いているのも最前線化による過重が背景にある。


【妊婦搬送問題の経過】

　妊婦搬送問題が最初に発覚したのは１０月２２日。都内の妊娠９カ月の女性（３６）が１０月４日、脳内出血を起こし、江東区のかかりつけの産婦人科医院が都立墨東病院など８病院に受け入れを依頼したが、「空きベッドがない」などとして断られた。女性は約１時間１５分後、墨東病院で手術を受けたが３日後に死亡した。

　その２週間後にも別のケースが明らかになった。９月２３日、調布市内の病院に入院中だった３０代の臨月の女性が脳出血を起こし、杏林大病院など６病院から受け入れを断られた。約４時間後に墨東病院で手術を受けたが、意識不明の重体。いずれも赤ちゃんは無事に生まれた。

◆疲れ限界「前線」半減

　東京共済病院（目黒区）、国立病院機構災害医療センター（立川市）、東京逓信病院（千代田区）、駿河台日本大学病院（同）、都保健医療公社荏原病院（大田区）、都済生会中央病院（港区）、関東中央病院（世田谷区）、社会保険蒲田総合病院（大田区）。ここ２年ほどの間に、分娩（ぶん・べん）取り扱いを休止した地域の中核病院だ。０４年に始まった医師臨床研修制度が大学病院の人手不足を招いた。人手不足が産科医の負担を増し、耐えかねた１人が去れば、残った医師の負担がさらに増す。支えきれずに病院が分娩を休止すると、近隣病院に妊婦が集中する。「疲弊のドミノ倒し」に打つ手はなかった。

◆分娩休止しわ寄せ次々

 　深刻な症状や急変に備える必要があるのは言うまでもないが、手術など医療が必要なお産は全体の２割程度とされる。それほどリスクの高くない大部分のお産を支えているのは、地域の中核病院や開業医らだ。しかし、その「前線」からの撤退が相次ぐ。実際に分娩を扱う病院や診療所は１５年前と比べ、ほぼ半減した＝グラフ参照。
.
　年間４００件近い分娩を扱っていた立川市の災害医療センターが取り扱いを休止したのは０６年１０月。地方の国立大学から派遣された産婦人科医長が９月いっぱいで退職したのを機に、４人の常勤医がゼロになったのが原因だ。産婦人科の休止とほぼ同時に小児科医が減少し、新生児集中治療管理室（ＮＩＣＵ）も休止になった。
　後任医長は派遣されず、病院幹部は出身大学の医局に医師派遣を頼み込んだが、どこも集約化に必死。「新しく派遣する余裕はない。ましてや複数なんて」と断られた。常勤産科医を募集するため、給与水準を引き上げられないかと本部に要請したが、一律の給与体系を変えるに至っていない。今年５月から隔週１回、１１月からは週１回、非常勤医による婦人科外来が再開した。だが、常勤医はまだ見つからない。林茂樹・病院長（６３）は「常勤医１人では完璧な体制はとれない。いったんゼロになると、再開するのは本当に難しい」と打ち明ける。

◆産科医勧められぬジレンマ

　地元の開業医もどんどん減っている。年間約５２００人が生まれる足立区で現在、お産を扱っているのは病院２カ所と医院４カ所の計６カ所。ある医師は「自分が開業した８０年には２８カ所あった」という。
　産婦人科医の妻と２人で開業している医師（３９）は小学生を頭に３人の子どもがいるが、家族そろって旅行に出かけたことがない。分娩はいつあるかわからないので、どちらか１人は３０分以内で駆けつけられるところにいなければならない。２駅先まで出かけるのも気がかりで、常に携帯電話を首からさげている。ほかの産婦人科医に頼むにも「最近は、どの産婦人科医も疲れているから難しい」。
　杏林大学病院のある三鷹市でも年間１４００人余りが生まれるが、お産を扱う施設は同病院以外に２カ所しかない。個人で開業しているのは、２５年前に開業した医師（５９）１人になった。「美しいお産の研究が趣味」と公言し、お産のやりがいを人一倍感じているが、親の立場としては医学部に進学した次女には「産科はやめておいた方がいい」と助言せざるを得ない。それが切ないという。
　　　　　◇
　産科医不足の背景　分娩はいつ始まるか分からないため、産科医は拘束時間が長い。さらに、周産期医療が進み、患者側に「お産は安全」という意識が広まったことで、事故になった場合の訴訟リスクが跳ね上がった。一方で勤務医の給与は当直のない他科の医師とほとんど変わらない。

　過酷な勤務と訴訟リスクを避け、現役の産科医が分娩を扱わない婦人科や不妊治療に転身したり、研修医や若手医師が産婦人科医局を敬遠したりしている。癒着胎盤手術の結果、妊婦を死亡させたとして福島県の医師が逮捕・起訴された事件（０８年無罪確定）は、産科医の分娩忌避を決定的にした。

http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811260001
http://mytown.asahi.com/tokyo/news.php?k_id=13000000811270001