あれから１年…、相変わらずこんな話が続きます…

１年前の８月２０日は暑い日でした…
今年も暑いですが、インフルエンザは流行しています…

福島地方裁判所で、８００人近い傍聴券を求める列に並び、
勝訴の瞬間を地裁の外で迎えました。

そして、「福島大野事件が地域産科医療にもたらした影響を考える」というシンポジウムにも出席しました。

医療崩壊を憂う多くの人々との出会いもありました…

もう遠い昔のような気もしますし、昨日の事のようにも思えます。

「愛育病院への労基署の是正勧告」はありましたが、産科医全体の労働条件は一向に改善しませんし、
「銚子市立総合病院の休止」など、この１年で医療崩壊もさらに進みました。

マスコミ論調や世間の空気は、若干は変わってきたように思えますが…

その一方で、こういう話も続きます。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090820-00000294-yom-soci

名前似た薬を誤点滴し死亡、医師を書類送検
8月20日10時32分配信 読売新聞

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で昨年１１月、入院していた男性患者（当時７０歳）が、抗炎症剤と名称が類似している筋弛緩(しかん)剤を誤って点滴されて死亡した医療事故で、県警は２０日、薬の投与を看護師らに指示した女性医師（３７）（休職中）を業務上過失致死容疑で書類送検した。

　県警の任意の聴取に対し、女性医師は容疑を認めているという。

　県警の発表などによると、女性医師は昨年１１月１７日、肺気腫の疑いがあり、４０度近い熱があった男性患者に解熱作用もある抗炎症剤「サクシゾン」を使うつもりだったが、筋弛緩剤「サクシン」２００ミリ・グラムを薬剤師や看護師に指示して、投与。翌１８日未明、薬物中毒により窒息死させた疑い。

　女性医師は、サクシゾンの投与を看護師や薬剤師に端末のパソコンを通して指示する際、「サクシ」と３文字を入力、変換。画面には「サクシン」が表示されたのに、確認を怠り、誤ったまま伝えたという。

　鳴門病院は、二つの薬剤を取り違わないように、約７年前からサクシゾンは置いていなかったが、この女性医師は昨年４月に着任し、事情を知らなかったという。

　一方、事故を受け、サクシンを製造販売している製薬会社は今年７月から商品名を「スキサメトニウム」と改めている。

出産時ミスで障害と提訴　島根大病院に損害賠償求め
2009.8.19 18:03  MSN産経ニュース

 　出産時の不適切な処置で子宮が破裂し、生まれた娘も障害を負ったとして、島根県東部の女性らが、島根大病院に約１億円の損害賠償を求めて松江地裁に提訴していたことが１９日、分かった。

　訴状によると平成１８年９月、分娩（ぶんべん）中に胎児の心拍数が低下したが、医師らが胎児の吸引や腹部の圧迫を繰り返して帝王切開が遅れた。生まれた娘は脳性まひなどの障害を負い、母親も子宮が破裂し全摘出せざるを得なくなった、としている。

　病院は原告側と示談交渉を進めていたが、原告らは「担当医からの謝罪がなく誠意も感じられない」として７月、提訴に踏み切った。同病院は「コメントできない」としている。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/trial/090819/trl0908191803002-n1.htm

医療崩壊が止まる日は来るのでしょうか？

[元外科医]

ああ もう１年経ったのですね。 今年は政治の激動が医療にどのくらい影響があるのか注視ですね。

[SNS]

マスゴミ論調の変化。その象徴が「救命病棟24時」？
各病院に澤井医師が１人でもいれば少しは安心かも。
あのキャラ設定なかなかいいですね。だいたい病院の臨床医ってあんな感じの人の方が自然ですよ。いつも救命にいるはずなのに年中日焼け（釣り）してるほうが不自然。
当然つっこみ所は沢山あるし、賛否両論はあるかもしれませんが、医療を過剰に美化しすぎるドラマより全然いい。
いい年してドラマかぶれで恐縮ですが。

[おみぞ]

捜査したものは、送致すつでしょう。手続きですから。

医師の思い込みにあったような。さすがに確認しますよ。

http://hello.ap.teacup.com/d-inf/1635.html

松江地裁は、 医事関係事件専門部・集中部は無かったような。

損害賠償訴訟は、金銭に換算することです、金銭で解決する場所ですから、謝罪も誠意も関係ございません。

元外科医さん、早いような短かったような…

政権交代してどうなるでしょうね…

SNSさん、話のタネに私も見ています。
ユースケのような役柄が登場する所に、時代の流れを感じました。

「亡くなった患者も小島先生も救命医療崩壊の犠牲者であり、訴えるべきは厚生労働省」
というセリフにはビックリしました。

まあ、フジ・産経グループですから油断は禁物ですが…（笑）

おみぞさん、その通りです。
送検だけでニュースにするな！（のりＰならともかく(爆)）
と言いたいですね。
実名報道じゃないだけマシですが…

この話は、夜間ですし薬剤師は関与していなかったと思ったのですが、違ったのですね。

似たようなミスが何度もあり、ついに薬剤名が変更になりました。
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20090725-OYT8T00565.htm

この女医さんだけを罰しても、こういうヒューマンエラーは根絶できませんし、
こういう不幸な歴史の積み重ねが現在の医療なのですが…

＞損害賠償訴訟は、金銭に換算することです、
＞金銭で解決する場所ですから、謝罪も誠意も関係ございません。
そのとおりですね。

しかし、遺族団体の方々は『いつも』言います。
「訴えたのは医者の態度に誠意を感じなかったからだ」と…

http://homepage3.nifty.com/genfukei/shakai/contents5-18.htm
http://air.ap.teacup.com/awatenai/619.html
http://qq.kumanichi.com/medical/2007/03/post-1113.php

[通りすがり]

大野事件の後、福島の産科医療が如何に荒廃したか。
3年連続で周産期死亡率の上昇…訴えたご家族の願った「真実を知って産科医療を良くしたい」という気持ちの結末がこれです。
裁判や訴訟で決して医療は良くならない。行き着くところは結局
「nodoctor noerror」の世界でしょう。

[ＫＲＴさん]

こういうヒューマンエラーが起きたとき、「問題が起きたのは頑張りが足りなかったからだ、頑張れ、頑張れ、死ぬ気で頑張れ」と、頑張りに頑張りを重ねている相手に、さらに負担を押し付けるような論調が多いのが今の日本なんですよね…。

「ヒューマンエラーが起きることがデフォルト」と考えて「頑張らなくてもミスしないようなシステムを作る」という発想に至らないのが今の日本。

ただでさえ頑張っている現場に更なる頑張りを押し付ける、今の日本の精神論は、害になることはあっても益になることはないでしょう。

通りすがりさん、福島のその後は記事にしましたが、
http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/30050643.html

奈良県でも、こんな話がありました。
http://med2008.blog40.fc2.com/blog-entry-1014.html
＞「世の中、動いたと実感」
ええ、貴方がたの破壊工作により大きく悪い方向に動きましたね…

開妻さん、週刊ダイヤモンドは買ってましたが、読んでませんでした。（汗）

野田俊彦氏は私も始めて聞いた名前ですが
（確かにググっても、何も出ませんね（笑））
この本全体に流れている「開業医バッシング」に沿った記事ではないでしょうか。

＞小児医療の無料化は勤務医を疲弊させる
この部分には同意しますが、開業医が悪いわけではありませんね。

新規に開業するのがどれだけ大変か、リスクを負う決断か…
こういう方に理解してもらうのは難しいのでしょうね。

都筑てんがさん、この事故は「それだけはやってはいけない」
ミスとして有名だったのですけどね…

＞「ヒューマンエラーが起きることがデフォルト」と考えて
＞「頑張らなくてもミスしないようなシステムを作る」という発想に至らないのが今の日本。
まったくです。
この事故の後に、薬剤名が変更になりましたが
もっと早くに変更しろよな…（サクシゾンの方を(怒)）と思いました。

金曜日にも、福岡地裁の判決がありました。
患者の人権や権利は、もちろん必要ですが、度を越えると
自らの首を絞める気がしてなりません。

[鈴]

はじめまして・・私は歯科医師です。一般人よりかもしれませんが・・・ミスしたドクターは勿論ですがそんなパソコンを置いている病院がもっと悪いのでは・・予測変換は怖い・・・ナースや薬剤師がドクターにミスを言える雰囲気がなかったのでしょうか・・・みんな自分の仕事だけで・・チームでドクターを支えていく雰囲気が必要なのではと思いました。私も受付に薬の処方ミスを何度か指摘され難を逃れたことがあります。自分一人の力じゃミスを回避するのは無理

KIDNEYさん、その話は微妙ですね…
http://www.nishinippon.co.jp/nnp/item/116539

＞その際の病理検査報告は２検体分あったが、主治医は転移がんとの報告を見落とし、良性との報告書だけを見てリンパ節炎と誤診した。

伝票を２枚に分けて検査に出したのか、報告書をわざわざ２枚に分けたのかは不明ですが、
痛すぎるミスですね…

こういうミスを減らす為に、われわれは日夜努力しているのですが
ゼロにするのは不可能です。

また、こういう不幸な事故を教訓に医療は進歩してきたのです…


＞なぜ単純なミスを犯したのか。当たり前のことを当たり前にやってほしい
この発言者の遺族は、単純ミスをしたことはないのですかね？
本当なら神ですね。

雪んこさん、確かに私も細かいミスはしょっちゅうしています。（汗）

＞そんなパソコンを置いている病院がもっと悪いのでは
サクシンを処方しようとした時に、
「これは筋弛緩薬ですが、本当に良いのですか？」と
デカデカと赤字で画面に出れば、気付いて中止したかもしれません。

ナースや薬剤師が止められなかった事を含めて
「システムエラー」なのですけどね…

誰か１人を犯人に仕立て上げて罰しても、医療安全は向上しません。
検察・司法にはそこを理解して欲しいものです。

[おみぞ]

うろうろ先生

警察員も任意での聴衆ですから、起訴は無いとは思いますが。 起訴猶予ではないでしょうか？。 示談で済むといいのですが。

医師、看護師、薬剤師の雑用仕事量が多すぎるのです。 医師には秘書をです。看護師には、補佐をですね。


尚、業務上過失致死罪で起訴された場合は、
3号 被害者参加人制度があります。
刑事訴訟法316条の33

3号 被害者参加人

http://www.houko.com/00/01/S23/131A.HTM#s2.3.3

殺人罪，傷害致死罪，業務上過失致死傷罪，強制わいせつ罪，強姦罪，強姦致死傷罪，保護責任者遺棄致死傷罪，逮捕・監禁罪，逮捕・監禁致死傷罪，各略取・誘拐罪，強盗致死傷罪，強盗強姦致死罪等の被害者等

これは、裁判官も人間ですからね。 裁判官を説得すればの意見も有るようですが、甘いかもしれません。

検察を説得した方が、現実味はありそうです。