うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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<書類送検>器具管理の医師 故障で女児死亡 神奈川県警
12月1日13時11分配信 毎日新聞

 手術用医療器具の点検を怠り手術中の女児(当時5カ月)を死亡させたとして、神奈川県警捜査1課などは1日、横浜市栄区、県立こども医療センター(同市南区六ツ川2)元脳神経外科部長の男性医師(61)を業務上過失致死容疑で横浜地検に書類送検した。県警によると、医師は器具を管理する立場で「何度も使っており、大丈夫と思い、点検を怠った」と供述しているという。

 送検容疑は06年10月30日、慢性硬膜下血腫で同センターに入院していた同県秦野市の女児の開頭手術で、女性執刀医が頭の骨に穴を開けるドリルを使った際、先端から窒素ガスが漏れて血管内に流入、心臓にガスがたまる空気塞栓(そくせん)症で死亡させたとしている。センターは同日、県警に異状死として届け出ていた。

 県警によると、ドリルは高圧窒素ガスで動き、ドリル連結部のゴム製リングでガス流出を防ぐ仕組み。リングが劣化していたとみられる。劣化を防ぐための注油などの使用前点検が必要と説明書には書かれていたという。【吉住遊】
エブリデイだけが変なのかと思いましたが、
神奈川新聞も、読売新聞も内容は同じです。
手術中の女児死亡で医師を書類送検/神奈川県立こども医療センター
2009年12月2日 神奈川新聞

 横浜市南区の県立こども医療センターで2006年、慢性硬膜下血腫の除去手術中の生後5カ月の女児=秦野市=が死亡する事故があったことが1日、分かった。県警捜査1課と南署は同日、業務上過失致死の疑いで、手術を担当した男性医師(61)=横浜市栄区=を書類送検した。医師は当時、同センターの脳神経外科部長で、県警は医師が手術器具の点検を怠ったことが事故につながったと判断した。

 送検容疑は、06年10月30日に同センターで行われた女児の脳の表面にたまった血液を取り除く手術で、窒素ガスの圧力でドリルを駆動させる器具で頭骨に穴を開ける最中に、器具から漏れた窒素ガスを女児の体内に流入させ、血管などがふさがれたことによる空気塞栓(そくせん)症で死亡させた、としている。

 県警によると、器具は使用のたびに油を差すなどして点検するよう取扱説明書に明記されていたが、医師は月1回程度しか行っていなかった。器具の連結部のゴム製パッキンが劣化しており、ガスが漏れたという。

 医師は調べに対し、「何回も使っていたので大丈夫だと思った」などと説明しているという。

 同センターは「(書類送検は)器具の管理責任を問われたものと理解しているが、手術自体に過失はなかったと考えている。患者の冥福を祈るとともに、引き続き捜査に協力したい」とコメントした。県病院事業庁によると、遺族の同意が得られなかったため、事故は公表していなかったという。

『病院が異常死として届けていたから、警察が書類送検した』というだけの話であり、報道する必要性は無いはずです。

有罪が確定したのなら、仕方がありませんが…
どの新聞も今回は匿名報道ですが

書類送検=犯罪者、であるかのように報じる、いつものマスコミの報道姿勢が腹立たしいです。


女性執刀医が頭の骨に穴を開けるドリルを使った際、先端から窒素ガスが漏れて血管内に流入、心臓にガスがたまる空気塞栓(そくせん)症で死亡させたとしている

窒素ガスの圧力でドリルを駆動させる器具で頭骨に穴を開ける最中に、器具から漏れた窒素ガスを女児の体内に流入させ、血管などがふさがれたことによる空気塞栓(そくせん)症で死亡させた

実際の機械はおそらくはこんな感じです。
イメージ 1
http://www.dogudoraku.com/catalog/product_info.php/products_id/10179
イメージ 2
ガスは機械の駆動に使っているのであって、先端から噴射して使う機械ではないでしょうに…

器具から漏れた窒素ガスが、患者さんの体内に入ることすら想像し難いのに、
血管の中に流入させる事など出来るのでしょうか?
(手術操作によって、血管内に入ったのなら理解できますが…)

誰か教えて下さい。

閉じる コメント(33)

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SNSさん、一応匿名報道ですし、
ぺナルティも罰則も与えようが無いですよね…

無過失補償制度は私も望んでいます。
(公正な医療過誤判定はなかなか難しいですが…)

2009/12/3(木) 午後 3:00 さすらい泌尿器科医

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日本の有罪率の異常な高さも一因ではあるのでしょうが…

これは、日本の刑事訴訟のてづずきでの率のもんだいです。分母が、検察が起訴したものに、なりますから。 起訴の権限は検察にあります。 検察の人的数量の問題もあります。 有罪率は略式起訴も含まれていますし。 起訴後の保釈が認められ難いのは、大きな問題ではありますが、これは裁判官の問題でもあります。 検察が起訴したから、で、判断を出すのは、大きな問題ではあります。 検察審査会は、起訴権を与えられましたが、敗訴した場合に、どのような検討会を行うのでしょう。

2009/12/3(木) 午後 3:01 [ おみぞ ]

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おみぞさん、基本的に検察は有罪になりそうなものしか起訴しませんよね。

検察審査会が起訴した結果無罪になったら、
『不当判決だ』と言われるのでしょうね…

2009/12/3(木) 午後 3:43 さすらい泌尿器科医

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医療法改正に伴い、医療機器安全管理体制確保を迫られ早二年半。
人工心肺装置から、ガーゼ一枚に至るまで、全ての医療機器(医療材料等を含む)に対する保守点検が義務付けられた。
そして、医療機器安全管理責任者がその任を負う。

この件で、医療機器安全管理責任者はどうなったのか?気になるところであります。

この法が施行された時、「(事故に)因果関係が無くとも、保守点検の状態(有無、条件等)に不備があれば、強引にこじつけ、その点のみを突いて検挙、立件するかもしれないね」なんて話し合っていた事が現実になるとは・・・恐ろしい世の中になりました。

この件、因果関係は白でしょ?皮下気腫なら納得行くが、K殺の科学的思考能力を疑う。
これで黒なら、CABG用のRadialを採取する技法で、組織下にCO2を注入し、内視鏡下で行う方法も危ないって事にならんかな?起腹装置はどないですか?
ま、厚労省に降りかかる責任を現場に向けさせる都合の良い法ですからね。薬で痛い目に会ったから機械はなんとしても現場に押し付け様と・・・。

2009/12/4(金) 午前 9:19 [ 衛生兵 ]

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機器のトラブルもそうですが、医療ミス=犯罪っていうようにされているのがなんだか抵抗があります
手術は成功しました ” と聞くことはありますが
手術は失敗しましたとはあまり聞きません
成功しなかったのだから失敗?
失敗=医療ミス?
人間なのですから100パーセントミス無しというのはあり得ません
しかしそれによって犯罪者とされてしまうのはなんともおかしな話かと・・ そのうち手術の誓約書に失敗しようが何があろうが文句を言いません っていうサインをもらえないと手術はしません
っていう病院が出てくるかもしれませんね
そういうのも仕方がないと思います

2009/12/4(金) 午後 0:14 [ punpun0461 ]

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手術は成功しました
は、実は変な言葉です。手術は予定範囲できました。なのですが。だからと言って、無事に退院できるかは、術後の合併症等の問題もあります。

手術の誓約書に失敗しようが何があろうが文句を言いません っていうサインをもらえないと手術はしません

何があっても病院に責任を問いません。の一文 これは、昔ありました。

そこで、ヘルシンキ宣言でない、米国型インフォームドコンセントの流れになるのですが。
日本の医療現状は、ICを時間かけてやるには、医師の時間が少なすぎることですね。

米国も実態は、あれですが。

2009/12/4(金) 午後 0:49 [ おみぞ ]

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衛生兵さん、この「元脳神経外科部長」さんが、
医療機器安全管理責任者だったのでしょうかね?

>(事故に)因果関係が無くとも、保守点検の状態(有無、条件等)に不備があれば、強引にこじつけ、その点のみを突いて検挙、立件するかもしれないね

こんな事が繰り返されたらたまりませんよね…
今回は、立件はされないと思いますが…

次は…

2009/12/4(金) 午後 2:51 さすらい泌尿器科医

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pun*u*0461さん、『手術は失敗しました』なんて、あまりにも恐ろしくて言えません。

>手術の誓約書に失敗しようが何があろうが文句を言いません
>っていうサインをもらえないと手術はしません
>っていう病院が出てくるかもしれませんね
こうやって、脅して書かせた書類は法的には無効だと
どこかで聞いたことがあります。

2009/12/4(金) 午後 2:57 さすらい泌尿器科医

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おみぞさん、その通りですね。
私も「手術は成功しました」とは言いませんね。
「予定通りに終わりました」とか、
「こういうトラブルがありましたので、予定より時間がかかりました」
などと言いますね。

術後の合併症なども乗り越えて、元気になって退院した時に、
始めて成功と言えるのかもしれません。
(終わりではないことが多いですが…)

2009/12/4(金) 午後 3:04 さすらい泌尿器科医

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脅しですか・・ なるほどそういうことになるんですね
私は元自動車の医者 整備士です
故障修理が完了すればお客さんには
「もう大丈夫です」とは言えたものです
まぁ別のトラブルが絶対にないとは言い切れませんが・・
人の場合はそう簡単にはいきませんよね

叔父が甲状腺がんで一昨日手術をしました
結果はまだ聞いてません っていうか聞きたくないんですよね・・
胸のほうにも細胞検査だかで陽性反応があったとか
つまり転移って事なんでしょうか
人はいずれ死ぬんだし 本人もそう言ってたけど
じたばたしても仕方が無いって事なんですよね

>『手術は失敗しました』なんて、あまりにも恐ろしくて言えません。

失言してしまったら命取りですよね・・

2009/12/4(金) 午後 3:06 [ punpun0461 ]

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Ps. 医療系のドラマ
このところ多いですよね
それだけ皆関心があるって事なんでしょうかね

本業の方々が見たら あんなのあり得えねぇ ”
ってな事が多いんでしょうけど・・

2009/12/4(金) 午後 3:09 [ punpun0461 ]

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pun*u*0461さん、叔父さんのご快復をお祈りします。m(__)m

人間も、ある病気が完治しても、次の日にはまったく別の病気になってしまうこともあります。
そこで、場合によっては「どうして解らなかったんだ」と言われることがあります…

医療系ドラマは相変わらず多いですね。
医師が監修しているはずなのですが…
どうして「ER」と完成度がこんなにも違うのだろうか…

2009/12/4(金) 午後 3:19 さすらい泌尿器科医

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タレント事務所の”広告”的要素が強すぎるのが原因かと
それによって無理なキャスティング、
無理な設定・・・

しがらみが無いといえるNHKが制作すればマトモなものが
作れるとは思うのですが・・・

私も実はB型のキャリアです
今のところ何でもないけどいつかは・・
身内に誰も居ないので幼少期の注射などが原因と
言われていますが、
それこそじたばたしても仕方が無い
今生きてるんだからいいじゃん ” そんな感じです
誰も恨んではいません

2009/12/4(金) 午後 3:26 [ punpun0461 ]

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pun*u*0461さん、「ギネ」の脚本家さんは

>藤原紀香さんを生かすにはどうしたらいいか、と考えました。藤原さんは、元気な一生懸命な役は今までさんざんやってますから、また同じことをしてもつまらない。見たことない藤原紀香にしようと思いました。
http://www.yomiuri.co.jp/komachi/interview/people/20091104-OYT8T00853.htm
という話です…

NHKも酷い番組が多いですけどね…
http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/30102607.html
http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/25248659.html

>私も実はB型のキャリアです
きちんと定期健診を受けて、必要な治療を受けてくださいね。
http://www.bkanen.net/info_10.html
http://www.kobe-asahi-hp.com/kanzo/chiryo_b.html

2009/12/5(土) 午後 0:13 さすらい泌尿器科医

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うろうろ先生どうもです
藤原紀香、 以前スッピンを見たことがあります
ちょうどメーク前でして・・
誰だかわかりませんでした(笑)
”色塗り”が完成してやっと あ”藤原紀香だ ってわかりました。

B型キャリアだというのは高校時代献血で発覚しました
が、特に治療というものはやっていません
定期的な血液検査(毎年の健康診断の時にそれに特化した趣旨で)
と医師との話だけです
以前相談した医師には 現状維持でという考え方もある
あえて何かをしようとするならばそれなりのリスクを考える
必要もある との話をされたことがあります
まぁ 今とりあえず健康体ですし生きてます
このまま行こうと既に決めております
それで何かがあっても後悔しません

2009/12/6(日) 午前 10:41 [ punpun0461 ]

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pun*u*0461さん、女優さんはそんなにもメークで変わるものなのですね…

肝炎の治療はなかなか難しいところですが、
定期的な血液検査に加えて、超音波検査やCTも時々行なえれば良いかと思われます。

いずれにせよ、主治医の先生と良く相談して決めて頂ければ幸いです。

2009/12/30(水) 午前 11:09 さすらい泌尿器科医

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この件は、早々に不起訴が決まったようです。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20091228-OYT1T01008.htm

検察審査会に回るかもしれませんが…

2009/12/30(水) 午前 11:11 さすらい泌尿器科医

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先生、お心遣いありがとうございます

2009/12/30(水) 午前 11:18 [ punpun0461 ]

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検察の判断は、よかったです。

2009/12/30(水) 午前 11:28 [ おみぞ ]

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pun*u*0461さん、いえいえ返事が遅くなってすいませんでした。(汗)


おみぞさん、まだ油断はできませんが(汗)良かったです。

2009/12/30(水) 午前 11:32 さすらい泌尿器科医


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