殺人降圧薬？

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100124-00000009-mai-soci

＜医療事故＞誤って降圧剤など投与　男性患者死亡　愛媛
1月24日14時45分配信 毎日新聞

　愛媛県は２４日、県立新居浜病院（同県新居浜市）に入院していた同県四国中央市の８０代の男性に、誤って別の入院患者の家族が持参した降圧剤などを投与し、２３日に死亡する医療事故があったと発表した。病院はミスを認め、遺族に謝罪した。

　病院によると、男性は胸に水がたまり２１日に入院。看護師が同日午後、他の病院で処方された排尿障害の治療薬を家族に届けさせるよう男性に依頼した。その後、別の患者の家族から、他の病院で処方された降圧剤と血を固まりにくくする抗血小板薬を受け取った。看護師は添付された書類の名前を確認せず、男性の家族から手渡されたと思い込んで主治医に報告。主治医も男性の血圧が入院時に高かったことから投与を指示し、男性は食事後の２１日夜と２２日朝の２回服用した。男性は２２日午後に最高血圧が６０台まで低下。昇圧剤を投与するなどしたが、２３日午後０時４５分に死亡した。

　酒井堅院長は「誤投与しなかった場合に死に至ることはなかった。患者と遺族に深くおわびを申し上げます」と謝罪した。【栗田亨、村田拓也】

亡くなった男性のご冥福をお祈りいたします。m(__)m

酒井堅院長は「誤投与しなかった場合に死に至ることはなかった。患者と遺族に深くおわびを申し上げます」と謝罪した。

初期の報道では

酒井堅院長は「名前の確認を怠った誤投与の可能性が極めて高く、誤投与しなかった場合に死に至ることはなかった。患者様とご遺族に対して深くおわびを申し上げます」と謝罪した。

だったそうです。
前半を省き、『患者と遺族』と敬称を略したのは何故でしょうか？

こんな所にも、エブリデイの医療者に対する悪意を感じるのは私だけでしょうか？

ちなみに産経も

患者の名前確認を怠ったことが事故原因で、誤投与がなければ死にいたることはなかった

ですが、
読売は

誤投与によって死亡した可能性が高い

NHKは

この薬で血圧が急激に下がり死亡した疑いがある

でした。

胸水貯留による呼吸困難の症状で入院していた８０歳代男性患者

という全身状態の悪さや、高齢で予備力がない事が、
こういう不幸な結果を招いた可能性が高いですが、

われわれも十分に注意して、同じミスを繰り返さないようにしなければいけません。

言い訳にはなりませんが、業務量が多すぎるのも、こういうヒューマンエラーの大きな原因です。
何とかしたいものです…

朝日の記事も貼っておきます。

投薬ミスで患者死亡　愛媛県立病院、別人の降圧剤を投与
2010年1月25日0時13分 朝日新聞

　愛媛県立新居浜病院（新居浜市）は２４日、胸に水がたまる胸水貯留（きょうすいちょりゅう）で入院した同県四国中央市の８０代の男性患者に誤って別の患者の薬を投与し、２３日にこの男性が死亡した、と発表した。病院側は、医師と看護師が薬の袋などに書かれていた患者名の確認を怠ったことが原因とみている。病院から届けを受けた愛媛県警は、業務上過失致死の疑いもあるとみて遺体を司法解剖し、死因を調べる。

　同病院によると、亡くなった男性は２１日、胸の不調を訴えて来院し、胸水貯留と診断されて検査入院した。入院前から別の病院の泌尿器科で前立腺の投薬治療を受けており、新居浜病院は薬の管理のため、前立腺の薬を看護師に届けるよう伝えた。

　この後、別の入院患者の家族がナースステーションに預けた血圧を下げる降圧剤と血を固まりにくくする抗血小板薬を、看護師が男性の薬と勘違い。主治医も薬の袋や添付されていた薬剤情報に記された患者名を確認しなかった。

　病院は２１日夕と２２日朝、男性に降圧剤と抗血小板薬を飲ませた。男性は２２日午後２時ごろ、胸の不調を訴えるとともに、入院時に１４０台だった収縮期血圧が６０台まで低下。同６時過ぎに心肺停止状態となり、翌２３日午後０時４５分ごろ死亡が確認された。

　同病院は、投薬ミスと死亡の関係について、男性に出血が認められなかったことから抗血小板薬が死因になったとは考えにくく、急激な血圧の低下が起きたことから、降圧剤による影響ではないかとみている。ただ、他の疾患の可能性もあるとしている。

　同病院の事情聴取に対し、看護師は「薬の袋や薬剤情報の名前を確認しなかった」、主治医は「入院時に男性患者の血圧が高かったため、降圧剤の投与を疑わなかった」などと話しているという。

　記者会見した酒井堅（けん）院長は「誤った投薬がなければ患者は死に至らなかったと考えられる。深くおわびしたい」と語り、陳謝した。

誤投与しなかった場合に死に至ることはなかった。

誤った投薬がなければ患者は死に至らなかったと考えられる。

司法解剖の結果も出ていないのに、こう言い切ってしまう院長の姿勢が、
少なくとも民事賠償、場合によっては業務上過失致死を誘発するのです…

（１）酒井堅院長の発言は潔いと思ったのですが、そうですね。”司法解剖”の結果がでるまで、死因を自己責任にするような発言は好感度はよくても、「民事賠償」、場合によっては「業務上過失致死」を誘発する可能性が強くなりますね。
（２）それと医師の絶対数は増えていますが、患者の増加がそれを上回り、深刻な「医師不足」なんですね。
いつも疑問に思うのですが、海外と比べて「薬と検査漬け」にしないと収益があがらない医療体制を変えないと、医師はどうしても数をこなさなければならないので、「激務」「過重労働」になっているのではないでしょうか？
医師の立場では答えにくいことかもしれませんが。
日本は航空行政と同じく、医療体制の抜本的解消をしないと行き詰まるのではないでしょうか？
答えられる範囲で教えていただければ、ありがたいのですが。
楽農家（らくのうか）大分です。

・・続き・・その場合、医療費のアップだけでなく、予防医学を含めて、何でもかんでも医者任せを減らすために、我々が取るべき姿勢はどうすればいいのでしょうか？
私はちょっとやそっとのことでは病院に行かず、自己治癒力に任せますし（それがため骨折が分からず我慢していたようなバカもしました)、食事を意識し、３ｋｍ高低差３００ｍの山歩き散歩を日課としています。６７歳です。
以上、よろしくお願いします。
楽農家（らくのうか）です。

[通りすがり]

院長は失言でしたね。司法解剖で死因が確定しないうちに「投薬が原因」って言ってしまったら、ご遺族や関係者に無くてもいい
先入観を与えてしまいましたよね。
入院時の持参薬のチェックなども医師が関わらなければいけないのか？看護師の数も足りない中で事務や病棟クラークに任せられないのか？多々観点はあると思います。

[おみぞ]

殺人罪では有りませんが。

業務上過失になるか？。は、微妙ではあります。 愛媛県も監察医制度がありませんしし。愛媛大学法医学講座の教授いなくて、分野になったような。 司法解剖報告が、公になるかは、微妙なところもあります。起訴されなければ、公開（遺族、医療機関側へ）は警察、検察の判断になりますし。司法解剖では、直接の死因が特定できない場合もあります。

死因は微妙ではあります。

楽農家さん始めまして、コメント有難うございます。
われわれから見ると、この院長の発言は「自分の保身の為に部下を売った」
ように映ります。
（動画サイトをいくつか見たのですが、院長の発言をそのまま流してはいませんでしたが…）

（２）はまさにその通りです。
患者数だけでなく、医療の高度化に伴う仕事量の増加や、
検査や手術、病状について本人・家族に説明する時間も増える一方です。

＞海外と比べて「薬と検査漬け」にしないと収益があがらない医療体制
確かに病院の売り上げを伸ばす事が、頭の片隅にあるのは事実です。
それでも、患者さんの為を考えて日々の診療に臨んでいるつもりです。

＞医療体制の抜本的解消をしないと行き詰まるのではないでしょうか？
同感です。
個人的には予防医学も大事ですが、
終末期を『いかに死ぬか？』ということが
http://case-report-by-erp.blog.so-net.ne.jp/20071222

今後大切になってくるのではないかと考えています。

通りすがりさん、マスコミの作文の可能性はありますが、
弁護士が見逃してはくれないでしょうね…（涙）

ウチの病院は最近は薬剤師さんに介入してもらって、
常用薬のチェックなどをしています。

とはいえ、手術目的の入院前に常用薬を外来でチェックするのは
基本的に医師の仕事です…（抗凝固薬などを見落とすとope延期ですから…）

おみぞさん、確かに死因は微妙ですし、司法解剖でわかるとは限りませんよね…
（だからこそ院長の発言は…（怒））

ミスした当事者の「業務上過失」の立件は止めて欲しいものです…
この誤投与に関わった看護師や医師を罰しても、次のエラーは無くなりませんし、
（院長に責任を問うのは無理ですし…）
再発防止の為には、当事者を罪に問うのは逆効果にしかなりません。

うちの病院の朝礼でもこの話題で院長のお説教をひとしきり聞かされて来ました^_^;
まぁ、インシデントの報告で薬の誤投薬というのは結構多いですもんね。でも、薬の取り扱いマニュアルを見てみると、薬って何であんなに似たような名前が多いんでしょう？よく、それぐらいの間違いで済んでるものだといつも感心してます(>_<)
ま、今回は個人名そのものの間違いなのでちょっと違いますが…

[はにほ]

亡くなられた方の冥福をお祈りいたします。

素人考えなので教えていただきたいことがあります。
他の病院で処方された薬まで入院先で一元管理するのは、相互作用を防ぐうえでは有効と思うのですが、今回のような事態が起こる可能性も含むわけです。
何を服用しているかは確実につかんでおく必要はあるでしょうが、他の病院で処方された薬の管理は本人(および家族)という選択肢はありえないのでしょうか？

院長の発言については、各社の表記ゆれがあるので、本当に断言しているのかは謎ですね。
それと、マスコミは敬語を基本的に使わないようにしている気がします。
TVで発言はちゃんと敬語使ってるのに、字幕（テロップ？）ではやたら断言するような口調に変わっているのを見かけます。
何かルールでもあるのでしょうか？

[ロートル医師]

こんにちは
この事件、何とご当地の事件でして・・・
詳細はまだ聞かされてないので、よくわかりませんが、降圧剤の御投薬で死亡というのは、なかなか理解しがたいですね
院長の過剰反応？遺族とのやりとがあるのか？などなど考えてしまいます
何はともあれ、公正な事故調査委員会の発足が急がれますね

はにほさん、しっかりしている方なら、内服薬は薬剤師の確認の上で、
本人に管理してもらっています。
(ご家族は常時病院に居る訳ではないので、入院中は無理です)
そして、ちゃんと服用したかどうかは、看護師に確認をお願いしています。

ご本人が「何じゃこのクスリは、わしゃ知らんぞ！」と言える方なら
この事故は起きなかったのです…（涙）

ロートル医師さん、もし何か情報がありましたら、教えて下さい。m(__)m

＞何はともあれ、公正な事故調査委員会の発足が急がれますね
この『公正』の担保が至難の業です…

学会などのしがらみもなく、優秀な鑑定人なんて、
ほとんど居ませんからね…

[はにほ]

なるほど。80代ですし……
解説ありがとうございました。

反省等は当事者がすることなので、コメントしません。
ちゃんとミスをチェックしカバーできるだけの余力を、医療機関が持てるようにするために、非医療者として今できることは何なのか、真剣に考えていかなければならないと思いました。

[SNS]

院長の断定的見解コメントは意義アリですね。判ったような事言うなと。医療なんてそんなに断言できることなど何もないはずです。
まして日本人男性の平均寿命を超えた年齢の胸水貯留のある患者さんなどいつ何らかの誘因で急変・致死的になってもおかしくないです。
誤投薬はどこの医療機関でも日常的に全国の医療現場沢山起こっている深刻な問題です。スタッフの業務オーバーだけではないでしょう。人間である限り判断ミスは必ず起こる。本来はダブルチェック以上が必須なのですが、やはり現場にそれだけの時間と余裕がありません。

はにほさん、医療者として反省するのは当然です。
しかし、犯したミスを『刑事罰として裁く』ことには、断固として反対します。

＞ちゃんとミスをチェックしカバーできるだけの余力を、
＞医療機関が持てるようにするため…
その為にすべき努力を、みんなで考えないといけませんね。

SNSさん、この院長の発言は（本当なら）かなり問題があります。
こんな発言をする院長の病院で働くのは、私はごめんです。

＞日本人男性の平均寿命を超えた年齢の胸水貯留のある患者さんなど
＞いつ何らかの誘因で急変・致死的になってもおかしくないです。
そういうわれわれにとっての『常識』は、マスコミは完全にスルーしてくれます。
「医療の不確実性と限界」を、マスコミは何時になったら理解してくれるのか…