うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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がん患者取り違え手術=前立腺摘出、2年半後発覚−東北大
3月4日19時55分配信 時事通信

 東北大病院(仙台市)は4日、患者2人の検査報告書を取り違え、がんではない70代男性患者に前立腺の全摘出手術を行っていたと発表した。ミスに気付くまで2年半、前立腺がんの50代男性患者の治療も行われなかった。病院側は医療事故と認め、患者2人に謝罪した。
 同病院によると、2007年6月、2人は同じ日に前立腺の組織検査を受け、50代男性は前立腺がん、70代男性はがんではないと診断された。しかし、病理診断医が2人の検査結果を取り違えて検査報告書を作成したという。
 70代男性は同年12月、前立腺の全摘出手術を受けた。摘出組織の病理診断も大幅に遅れるミスが重なり、09年12月にようやく実施。検査報告書の取り違えが発覚した。
 同病院はその後、50代患者に前立腺手術を実施した。2人の経過は良好で、すでに退院した。

医療ミス:がん患者取り違え手術 東北大病院、70代の前立腺全摘
 東北大病院(仙台市)は4日、前立腺がんの手術を行う患者を取り違え、がんではない別の男性に手術を行っていたと発表した。前立腺の検査後、書類を作成する際に取り違えたのが原因。2人とも体調に問題はないというが、病院側は2人に謝罪した。

 同病院によると、07年6月28日、前立腺がんの疑いのある宮城県内の70代と50代の男性2人に精密検査(針生検)を行った。病理診断医が細胞組織を調べ、70代男性にがんは見つからなかったが50代男性はがんと判明した。

 しかし、病理診断医が2人の診断報告書を作成する際、それぞれの所見を取り違えてパソコンに入力。このため、がんだった50代男性は検査後に退院し、前立腺肥大の70代男性に同年12月、前立腺をすべて摘出する手術が行われた。

 病理診断医が09年12月、70代男性の術後の診断報告書が作成されていないことに気付き、ミスが発覚した。

 50代男性は発覚後に摘出手術を受け、病院側は「根治した」としているが、日常生活を送っていた2年間にがんが悪化する可能性はあったという。【比嘉洋】
http://mainichi.jp/select/science/news/20100305ddm041040127000c.html

検体取り違えといえば、1年前のの受精卵取り違え事件が思い出されますし、
前立腺がんでの事故も、一昨年の5月にありました。

病理や法医学などの医師数は絶対的に不足していますので、同じような事故は今後も起きるでしょうね…

なるべく事故を起こさないように、
「一人あたりの仕事量を減らす」「複数人で確認する」などの対策が必要ですが、
資金がないと、すべては始まりません。


しかし

70代男性は同年12月、前立腺の全摘出手術を受けた。摘出組織の病理診断も大幅に遅れるミスが重なり、09年12月にようやく実施。

は謎です。

いくら病理の先生方の仕事が忙しいとはいえ、
病理診断の結果が出るまでに2年もかかる事は、普通はあり得ません。

病理医の方は忙しさで忘れることはあっても、手術した方の臨床医が忘れるというのは…

前立腺の全摘出手術後は、以前は切除した検体の病理組織結果を
患者さんやご家族に説明してから退院となってたはずですが、

近年はDPCの導入で、入院日数が大幅に短縮されてますので、
病理結果を待たずに退院となった → 外来担当医は、病理組織結果が出てないことに気づかなかった? or 患者さんが再診に来なかった?
のでしょうか?

閉じる コメント(12)

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病理医は、認定医が2000人ほどですから、引退も近い人も多くいますし。 今後起こるでしょうね。

2010/3/5(金) 午後 3:24 [ おみぞ ]

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事故を起こしてしまった人間を叩き潰して、

「問題が起きたのはお前達の頑張りが足りなかったからだ、頑張れ、頑張れ、死ぬ気で頑張れ」

と、頑張りに頑張りを重ねている現場に、さらに負担を押し付ける、根性論大好きなこの国ですから、改善されるどころか、もっと酷くなりそうな感じがします。

2010/3/5(金) 午後 5:16 [ KRTさん ]

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根性論といえば、twitterで、こういうツブヤキを見つけました。
このようなリスクマネージメントが根本的に理解できてない人が、未だにはびこってるのが、非常にショックでした。

http://twitter.com/yoshirok/status/9812255374
俺なんか内視鏡学会のリスクマネージメントのシンポで、当直明けの治療は危ない。事故防止には医師の負担軽減が必要と発言したら、司会者に一蹴された。ちなみに、この本の著者 http://ow.ly/1cCQj

2010/3/5(金) 午後 7:56 [ ybb*621 ]

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何かが狂っています。

2010/3/5(金) 午後 11:18 [ 笑み ]

過重労働で寝不足でもやれっちゃやりますけどね、ミスしていいなら。
国会が深夜までかかれば翌日の国会では眠ってても何も起こらない政治家センセーはどうだか知りませんが、我々は当直明けだからとかそういう理由でミスすることは許されませんからね。
あらかじめ直明けの予約を減らすとか、opeを大きいのはズラすとか、できるはずなんですけどね。しようとしない。当直も寸前までわからないし。勤務医を引退する人は増える一方・・

2010/3/6(土) 午前 1:36 あい

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おみぞさん、高齢化は他の科でも深刻です…

今後はどうなってしまうのでしょうか…

2010/3/6(土) 午前 10:59 さすらい泌尿器科医

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都筑てんがさん、短期的には頑張れと言われれば頑張ってしまうのが
医療者の特徴ではありますが…

根性だけでは永続的に続けるのは不可能なのですか、
目の前しか見えない偉い人には理解できないのでしょうね…

2010/3/6(土) 午前 11:04 さすらい泌尿器科医

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ybb_621さん、 『リスクマネージメントが根本的に理解できてない人』は、
いまだに厚労省や病院経営者のかなりの割合を占めています…

2010/3/6(土) 午前 11:06 さすらい泌尿器科医

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笑みさん、日本のあちこちが狂ってますよね…

2010/3/6(土) 午前 11:07 さすらい泌尿器科医

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あいさん、まったくです。

>我々は当直明けだからとかそういう理由でミスすることは許されませんからね。
過労で体調を崩すのなら別ですが、ミスした言い訳は認められませんからね…

>当直も寸前までわからないし。
ウチも同じです。
希望はかなり聞いてくれますが…

2010/3/6(土) 午前 11:10 さすらい泌尿器科医

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臨床医、特に腫瘍を専門とする者には恐怖のニュースですね。

2010/3/8(月) 午後 0:15 [ rad*o1*09* ]

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rad*o1*09*さん、正直ラボでの検体取り違えは、防ぎようがないです…

前立腺生検は、基本的に入院が必要ですし、
「もう一度やりましょう」とは簡単には言えない検査ですね…

2010/3/8(月) 午後 0:40 さすらい泌尿器科医


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