うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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本当に痛ましい事故です。
亡くなった女子生徒のご冥福をお祈りします。m(__)m




<ボート転覆>「大きな横波受け転覆」 出航判断を調査へ
6月19日12時15分配信 毎日新聞

 浜松市北区三ケ日町の浜名湖で、愛知県豊橋市立章南中学1年の生徒ら20人乗りの手こぎボートがえい航中、転覆し女子生徒1人が死亡した事故で、静岡県警細江署は19日午後、業務上過失致死容疑を視野に、実況見分を行うためボートを引き揚げる作業を始めた。また、国土交通省運輸安全委員会も事故調査官2人を現地に派遣し調査する。転覆したボートに乗っていた教諭の「大きな横波を受けて転覆した」との証言もあり、焦点は、大雨や強風などの注意報発令中に出航した判断の適否や、ボートのえい航作業が適切だったかが中心になる見通しだ。【仲田力行、平塚雄太】

 青年の家を所管する静岡県教委によると、出航するかどうかの判断は青年の家の職員と、野外体験学習に参加していた章南中の教諭が協議。職員は「このくらいの天候なら普段から訓練している」と説明し、章南中の水野克昭校長もこのアドバイスを踏まえ決行を決めたという。

 一方、野外体験学習に参加した校長は18日深夜の会見で「このくらいの雨なら大丈夫、と青年の家職員から(中学の)学年主任が聞いた」と実施判断について微妙に食い違う説明をしている。

 青年の家の檀野清司所長(52)は職員から結論を聞き、出航を認めた。静岡地方気象台は18日正午すぎ、現場付近には大雨や強風、雷などの注意報を発令した。檀野所長は発令を知っていたという。

 県教委の説明では、青年の家の職員は出航前、吹き流しを確認し風速3〜4メートルと判断。午後4時の訓練終了までに天候が急変することはないと考えていたという。

 県教委によると、青年の家は今年6月、ボートを出すかどうかの検討が必要になる基準を確認。この内規によると、乗船が小学生の場合は「平均風速8メートル以上」、中学生の場合は「最大瞬間風速10メートル以上で湖面のうねりが強い」としていた。

 「ボートは大きな横波を受けて転覆した」。静岡県教委によると、ひっくり返ったボートに乗っていた女性教諭はこう証言した。

 県教委は19日、青年の家の職員から聞き取った話を説明した。それによると、4隻のボートは午後2時15分ごろ、一列になって東から吹く風を船首に受けながら出航。しかし午後3時ごろ、風向きが一変。南から風が吹き始めた。先頭のボートの指導員が急きょ、船首を南に向けるよう各船に指示した。

 ところが、先頭から3番目のボートだけが指示された行動を取れなかった。生徒数人が船酔いなどの体調不良でオールをこげない状態になっていたという。このため、このボートに乗っていた教諭が青年の家に無線で救助を要請。青年の家の檀野所長ら職員2人がモーターボートで駆け付けた。檀野所長らは午後3時15分ごろから、ボートの船首にロープをつなぎ、けん引し始めたところ間もなく転覆した。残る3隻は現場で救助を待ったという。

 青年の家は浜名湖でボートやカヌーを使った訓練を受けられる施設。県が昨年度まで管理していたが、今年4月から「小学館集英社プロダクション」(東京都千代田区)が指定管理者になり、常勤・非常勤職員計14人で運営している。

危機管理の

 ◇「常識が希薄」…海難事故研究車

 ボートなどの海難事故を研究する「日本スポーツ法学会」の中田誠事務局員は「最悪の状態を想定する危機管理の常識があまりに希薄だった」と管理者の「静岡県立三ケ日青年の家」や施設を所管する静岡県教委の判断に疑問を指摘する。

 中田さんは昨年5月、鹿児島県垂水市の鹿児島湾で、カヌーが転覆し、中学生54人が海に投げ出され、4人が一時行方不明になった事故(後に救助)との類似性を指摘。当時、現場海域には海上強風警報が発令されていたが、体験学習を受け入れている「国立大隅青少年自然の家・新城海の家」は、活動を中止させなかった。この事故では、発生時の対応マニュアルがなかったことも問題になった。中田さんは「十分なマニュアルを作っていたのか疑問」と話した。【杉本修作】

都合の良いコメントをしてくれる、専門家を見つけられたようですね。(笑)

何度でも言いますが、

こういう多くの要因が重なった「システムエラー」で、個人を罰しても再発防止にはなりません。


マスコミにはどうしても理解出来ないのでしょうね…



閉じる コメント(31)

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よく読むと、曳航時の転覆で、モーターボート曳航なんですよね。
で、転覆したボート見ると、モータボートで高速曳航すると不安定になりやすそうですし、レスキューとしての曳航状態での横波転覆ですから、原因が複合的であり、この件については事故調査委員自体は、自覚していると思われます。(ボート曳航状態というのは、かなりややこしい運動性となる事態ですから)

...単純に、気象条件だけで、事故原因を決めつけられないという事です。(それが証拠に、事故調査委員自体は、まだ何も発言していない。慎重に発言を避けていると思われます。)

2010/6/20(日) 午後 3:01 [ luckdragon2009 ]

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亡くなられた生徒の冥福をお祈りいたします。

関わった大人も傷ついているでしょうが、どうしても説明責任は免れないと思います。
でも、子どもたちについて、もっとマスコミは配慮をして欲しいです。

判断がどうであったか、事故原因はなにか、については現時点では控えたいと思います。

2010/6/20(日) 午後 3:48 [ はにほ ]

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多くのコメントを、有難うございます。m(__)m

続報も出ていますが、
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20100621-00000004-mai-soci

私も、「学校側や青年の家の関係者に責任が無い」とは思っていません。

民事賠償責任や職階上の処分は必要なら行なわれるべきだと思いますが、
「業務上過失致死」による刑事罰は、何の為に必要なのでしょうか?

校長先生や青年の家の所長を刑務所に送ることが、
生徒の教育上、有用なのでしょうか?

と私は思うのです…

2010/6/21(月) 午後 0:25 さすらい泌尿器科医

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>都合の良いコメントをしてくれる、専門家を見つけられたようですね。(笑)
マスゴミの駄文書きの脳内妄想・脳内変換が加わっている可能性も十分あると思います。周囲でも取材時にあれだけ話したのに記事を読むと全然理解していなかったなんてのはざらです。もちろん3Kでしばらく都合よくコメント係として使われていた国立センター病院でちょっと研修した経歴だけの確信犯的な人なんてのもいますが。
うろうろ先生のおっしゃるようにマスゴミの魔女狩り体質はどうしようもないですね。はやくつぶれないかな。

2010/6/21(月) 午後 0:37 [ rad*o1*09* ]

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この件は医療行為ではありません。
また、危険を感じていても生徒は引率者や事業管理者を信じてついて行くしかないのですから、自己責任で参加選択出来る大人の旅行とも違います。
生徒の安全確保は教育のため基本的義務であり、安全をないがしろにする者に刑事罰が科せられることは合理的だと思います。失われた命は金で戻りません

2010/6/21(月) 午後 4:38 [ 加藤克彦医師支持者 ]

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加藤克彦医師支持者さんが、本物の支持者かどうかは不明ですが、

(医療行為以外なら)
「安全をないがしろにする者」に対しては刑事罰をもって臨め、
と言うのですね。

その考え方だと、
万全の輸血準備や、応援の手配を怠った加藤先生は
「安全確保を怠った」という理由で、刑事罰を問われる可能性がありますね。

この引率者が、意図的に安全確保を怠ったのなら、話は別ですが…

「過失に対して刑事罰で報いる」という考え方自体が、
間違いだとは思いませんか?

2010/6/21(月) 午後 8:27 さすらい泌尿器科医

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>おみぞさん
>シーカヤックなら、ウサギの飛んでても、何とかです。デンギーでも何とかです。帆掛け舟は、風速3なら、ニャリです。
ルアー船で風速15mもニヤリですよ。

しかし日本人って、
結果的にno doctor no errorにしちゃうのが好きだな。

2010/6/21(月) 午後 9:57 [ nyamaju ]

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どなたか、全員をモーターボートに乗せてカラ船を曳航すれば良かったなどと言っておりました。ボートの定員知ってるんでしょうか。6-8人から多くても12人です。ボートがひっくり返ればボートの船長を責めるんですよね。
自然相手のレジャーは危険と隣り合わせです。べた凪でも沖に出て天候急変だといくらでもあります。危機に際してどうするか、現場も管理者も考えていなかったのでしょうか。危機管理は医療とも通じるものがありますね。危険は予知しうるし、手こぎのボートの転覆など想定内ではありませんかね。この事故を教訓にして、より安全な自然教育を行っていただきたいです。

2010/6/22(火) 午後 11:38 [ 元外科医 ]

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カラ船曳航するとどうなるか。引き波で転覆し、モーターボートを引っ張って、巻き込みます。

というのは、操縦者の想定にある危険リストの一つですね。
まあ、高速移動体のモーターボートで、無動力の乗員が載る船を引くのは難易度が高いため、自然の波と自身の引き波を予測し、操縦するという、とっても難解な事をする必要があり、また、気象条件が悪化していた場合には、二次災害、三次災害のリスク管理も必要となります。

レスキュー時、二次災害発生の可能性ありの場合、見捨てる、という選択肢も実はあるのです。

べた凪でも、落水というのは異常事態でして、一瞬にして緊張状態に移行するのは、船舶管理者として当然です。(シングルハンドのセイラーだったら、そのまま死亡する場合も。過去、日本チャレンジのキャプテンだった、名前を忘れましたが、彼が亡くなっていますね。←正確には行方不明)

海というのは、怖いのです。

2010/6/23(水) 午前 0:51 [ luckdragon2009 ]

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船舶と事故対策、海の怖さ、などについては、自身の経験から語りだすと一冊の本並みになってしまうので、止めておきます。

2010/6/23(水) 午前 1:03 [ luckdragon2009 ]

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元外科医さん、モーターボートが2、3台あれば良かったのですけどね…

>手こぎのボートの転覆など想定内ではありませんかね。
確かに、そういう多少のハプニングはつきものですよね。

2010/6/23(水) 午前 11:16 さすらい泌尿器科医

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luckdragon2009さん、さすがに見捨てるわけには行きませんよね…
確かに二次災害も危険ですが…

>べた凪でも、落水というのは異常事態でして、一瞬にして緊張状態に移行する
「よくある事」でもないのですね…

2010/6/23(水) 午前 11:19 さすらい泌尿器科医

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難波さんの件は、固定していなかった事もあります。荒れ方が尋常でなかったですし、クルーの錬度も、それほどの諸問題が絡んでいますから。 帆走中のヨットから落水すれば、他にクルーいても救助はむつかしい。 荒れていれば、発見も困難です
尚、本件は救命胴衣の着用がって。 死因は司法解剖では、窒息死ですよね。轢死?。

これを読むと

http://ee-news.seesaa.net/article/153841033.html

裏返った船内に、いたようです。 波が高く、当該者の確認作業ができなかったようです。 レスキューで2時間と言うのが、要請からなのかふめいですが。

2010/6/23(水) 午後 3:57 [ おみぞ ]

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もしかしたら、救命胴衣の浮力で抜けれなかったか?
> 本件

やっぱ、条件複雑...。

ホイットブレットの彼は、←また名前出てこん。
ブーツ浮力体にして、見つけてもらえた。
荒れてなかったし。

難波さんは、風ひどかったらしいね。
クリップオンしてなかったのか...。

2010/6/23(水) 午後 6:58 [ luckdragon2009 ]

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名前訂正:難波さん → 南波 誠さん、でしたね。

なお、ほいっとぶれっと(ハイネケン?)は、原さんだと思う。
落水地点からあまり動いていなかったので見つかった。

ちなみに、そのまま行方不明なんて、普通なので > 洋上で落水

定期航路船から、意識的落水者(自殺者とも言う)出ると、乗客が大迷惑なのは、思い当たる想定航路を戻るから。少なくとも、そこまではしてくれはするのだけど...。

2010/6/23(水) 午後 9:06 [ luckdragon2009 ]

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南波さんの誤字修正ありがとうございます。
これは、原さんが、本にも書かれています
http://karano.exblog.jp/4782217/

原さんが落ちたときは、クリス・ディクソンが探しにきてくれました。


救命胴衣の浮力で、12歳の女の子ですから、潜ること、ガンエルを持ち上げるのも無理です。

2010/6/23(水) 午後 10:07 [ おみぞ ]

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南波さんの情報ありがとうございます。

私の記憶もあやふやになってました。(シングルハンド=単独航海、だとばかり思ってました。クルーいた状況だったのね。誰かと取り違えて記憶していたみたい。)

懐かしいな。クリスか。何か物凄い懐かしい。
ヘルム握ってたのがクリス。確か、コースをくるりと戻ったら、ブーツを浮力にハラケンが、そのままの位置に浮いてて見つかったんだったよね。

南波さんの時は、手順はしっかりしてるし、ハーネス付いていなかった以外は、きっちりやってますから、これは落水以外としては、責められるものではありませんね。
理想手順、と言ってもよい。
> 紹介ページ

2010/6/24(木) 午前 1:07 [ luckdragon2009 ]

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さて、本件ですが、
やっぱり、救命胴衣で、水中拘束(というかボート内拘束)されちゃったんですね。経験ないと、救命胴衣のエア抜いて脱出して、さらに再装着なんて、超人的なこと、できませんね。
荒天なら、なおさら。

何せ、水深によっては、ボートの外側が明るさで判別できなかったりするから。

これは、まあ、何と言うか、いろんな意味で考えさせる事件ですね。

> 本件の発生状況(レスキュー曳航時の転覆、一回転覆内を捜索している、その時に見つけられない、その時は彼女はいなくて、その後、浮上してきたのかもしれない、もしくは、その他いろいろな状況想定があり得る...。)

2010/6/24(木) 午前 1:07 [ luckdragon2009 ]

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救命胴衣もエア式(航空機備え付けの奴がこの方式かな。)なら、抜けるけど、単純浮力体ベース(浮力調整できないタイプ)なら、捨てる以外に浮力調整できないし、多分、そのタイプだよね、本件は。

2010/6/24(木) 午前 1:14 [ luckdragon2009 ]

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おみぞさん、luckdragonさん、そういう状況だったのですか…

本当に可愛そうですね…(涙)

2010/6/24(木) 午後 6:05 さすらい泌尿器科医


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