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＜名鉄病院＞患者取り違えて手術…７０代男性の前立腺全摘出
前立腺を全摘出した患者さんに、大した後遺症が出ないことを祈っています。毎日新聞 11月18日(木)14時15分配信 名古屋市西区の名鉄病院（細井延行院長）は、今月８日に患者を取り違えて手術を行い、誤って別の患者の前立腺を全摘出していたと１８日発表した。前立腺がんの６０代男性患者から摘出するはずだったが、検査の際に前立腺肥大症の７０代患者と検体を取り違え、そのまま手術をしてしまったという。記者会見した細井院長は謝罪するとともに「誠意を持って対応したい」と述べ、損害賠償を進めることを明らかにした。 病院によると、２人の検体は８月１６、１７の両日に採取され、同１９日に７０代の嘱託病理医が検査した。検体はプレパラートと呼ばれる長方形のガラス板に付けられ、カバーガラスで覆われていた。この日の検体は１１個。通常は箱の中から順番に取り出しているが、この時はカバーガラスを固定する接着剤が溶けて取り出しにくかったため一度全部を出して並べ直した。その際に順番を間違え、プレパラートの患者名と書類の名前の確認も怠り、取り違えたという。 手術後の１１日、別の病理医が、取り出した前立腺の標本を見て気づいたという。病院は１３日に事故調査委員会を設け、１５日に取り違えと断定した。 ７０代の男性患者には尿道から内視鏡を入れて前立腺を削る手術を施すべきだったが、全摘出により、ぼっ起不全の後遺症が残った。今後尿失禁になる可能性もあるという。 細井院長は「今後は検体検査での確認作業を徹底させたい」と述べた。【黒尾透】 前立腺がんの診断は、病理組織結果が頼りです。 直腸診、ＭＲＩ、ＣＴやエコーなどをしますが、前立腺生検無しに確定診断はできません。 生検結果の取り違えをされたら、泌尿器科医側はお手上げなのです… また、他のがんでもそうですが、 （がんの範囲が小さくて）『取り違え』がないのに、全摘出した標本にがん組織が無かったという寒い事態が時にあります。逆に、前立腺肥大症だと思って内視鏡手術をしたら、削った組織にがんがあったという事もあります。（こっちは稀ではありません、２〜５％くらいです） 今の正当な報酬を払わない医療行政下では、他の病院でまた起きるでしょうね… |
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一部記事のコメントでは、「何故泌尿器科医は気がつかなかったんだ」みたいな意見があったけど、そういう理由だったんだ。納得！！！
2010/11/19(金) 午後 6:45
完全にシステムエラーですね。でもうろだけ多いのはなんで？
検体取り違いは医療安全の根幹を揺るがします。異型輸血の原因にもなります。患者の身体につけたバーコードと全ての検体容器につけたバーコードと伝票のバーコードを一致させるシステムにする必要があります。え、お金がない。それは政府の責任ですな。
2010/11/20(土) 午前 0:06 [ 元外科医 ]
はじめまして。「やま」と申します。本当にシステムの改善が必要ですね。
医師の病理結果説明前に検体の取り違いがあってそのまま医師に報告が上がれば、
医師は気付きようがありませんよね・・・
これは後からでも間違いに気付けたからよかったようなものの、
もしかして気付かれないままというケースもあり得るんでしょうか。
全摘後も必ず病理検査は行われているのですか？
2010/11/21(日) 午後 1:04
KIDNEYさん、そういう疑問は当然だと思いますが、
泌尿器科医側が間違いに気づく方法がないのです…（涙）
検査結果を信じて治療に臨むしかないのです。
2010/11/21(日) 午後 9:23
元外科医さん、私が思うに、
前立腺生検はバイオプシーガンを使って、病院ごとに決まったルールで行うので
得られた検体の形・数が同じなのと
（ほぼ確実にがんの患者さんは、検査本数を減らしますが…）
件数が多いのが間違いの原因かと…
本来は、コストが高くなっても安全性を高めるべきですよね…
2010/11/21(日) 午後 9:31
やまさん、極論すれば、全摘標本にがん組織が含まれてなくても
「たまたまごく小さいがんを生検で捕らえた」という可能性があります。
間違いに気付かない可能性は有り得ます。
（間違ってがんを見逃された方も、経過でPSAが上昇してくれば再生検になります）
＞全摘後も必ず病理検査は行われているのですか？
当然です。
がんの悪性度や広がり、断端や周囲に残っていないかを調べる必要があります。
2010/11/21(日) 午後 9:37