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輸血ミスで男性重症＝パック取り違え、確認怠る―大阪市大病院
この男性の回復を、心からお祈りします。m(__)m時事通信 1月25日(火)18時25分配信 大阪市立大医学部付属病院（阿倍野区）は25日、肝硬変などで入院していた血液型B型の男性患者（50）に誤ってA型を輸血し、男性が重症に陥ったことを明らかにした。男性は集中治療室で治療を受けており、危険な状態という。 病院によると、輸血ミスがあったのは18日午後3時40分ごろ。静脈瘤（りゅう）からの出血を止める治療中に男性が下血。輸血パックを用意した看護師（22）が棚を間違え、他の患者のパックを取り出したという。さらに、別の看護師（26）も男性の手首に付けられたバーコードとパックのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、パックに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。 同日午後4時すぎ、輸血パックを取り換える際にミスが発覚。輸血を中断したが、男性の容体は悪化し、人工呼吸器を装着した。 原充弘病院長は「医療事故調査委員会で原因を究明し、再発防止に努めたい」と謝罪した。 ただ、肝硬変など多くの基礎疾患があるそうですので、予断は許さないのかもしれません… この記事には書いてありませんが、 入院してたのは救命救急センターのようです。 おそらくは、かなり忙しい勤務であろうと思われます。 ミスをした言い訳にはなりませんが…（涙） しかも、今回は院内のルールを守らなかった訳ですし… 明白なミスですが、当事者(今回は看護師？)を罰しても再発防止にはならないのですが…どうなりますかね…とにかく、患者さんのご回復を祈願しています。 |
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あまり弁解のないようなミスだと思います。
が、でも、しかし、人間は誰でもミスするものですし、
ミスを0に近づける事は出来ても、０にする事は永遠に出来ないよね。
個人を刑事罰しても意味はないかなと思います。
2011/1/26(水) 午後 0:40
いや、これは個人責任は問われるべきでしょう。
安全のためのシステムがあり、それを無視したのですから。
こういうのを擁護するのはイクナイ
2011/1/26(水) 午後 0:53 [ ssd**6 ]
ssd666さんの言うとおり、個人責任は問われるべきかと。
ただし、同時に遵守できるシステムであったのかを検証する必要もあると思います。
2011/1/26(水) 午後 2:06 [ yuki ]
わざと（！）、無視したのではない。
うっかり（！）、無視した結果となったのです。
うっかりということが起こりやすい環境になかったのか、製剤にうっかりを引き起こしにくいよう改良を加えることが必要ではないのか、その他、うっかりをできるだけ引き起こしにくいようにできない何か良い方法がないのかとやっていかないといけない。
そして、それをするには、金も人もいる。さらに、いくら金や人をつぎ込んでも、うっかりを０にはできない。どこまで金や人をつぎ込んで０に近づけるか。
どこまで国民は金を出していい（つまり医療費負担を増やしていい）という決断をしないといけない。
そういうことをせずに、ただただ、個人の責任だとやっていては、逃散あるのみです。
萎縮医療、防衛医療をやるしかない。
そして、これは、医療だけに限らない。
人が死んだんだぞ！
誰も責任を取らせないで良いのか！
この手の思考をやる国民性なんですかね、日本人は。
2011/1/26(水) 午後 3:45 [ 町医者 ]
やはりヒトの注意に頼るシステムは破綻しますね。「バーコードを一致させる確認座業」を怠ったら輸血が出来ない仕組みを作るべきなのです。輸血しないのが一番安全ですがそうはいってらないでしょうから。
ま、どうせお偉い管理者が出てきて「操作手順の確認を遵守させるよう現場に徹底いたします」なんて言うんですけど。安全対策向上には何もしませんといってるようなものです。
2011/1/26(水) 午後 5:51 [ 元外科医 ]
個人責任が問われるべきという声がありますが
そのとおりだと思います、ただ、どこで？どんな風に？
刑事訴訟において、被告として責任を取るべきだ、
あるいは、氏名公表してつるし上げ、社会的に抹殺すべきだ
というなら、反対です。
病院内部での降格や懲戒処分、
免許の一時停止、基礎講習ややり直しなどの行政処分（今はそのような法はありませんが）
そういうものがあるべきだというなら、賛成です。
民事は保険で対処すべきですし。雇用責任として病院が請け負うべきです。
（意図的に病院ルールを破ったのならちと話が違いますが）
それにまあ、現時点で刑事免責は無理としても
マスコミのつるし上げにつる「社会的抹殺」が責任のとり方として
「まっとう」だとは絶対に思いません。
そんなものは医療資源の無駄で、国民の損失です。
2011/1/26(水) 午後 11:39 [ miy*93 ]
記事がすべてを伝えているのであれば、個人責任が問われても仕方がないかもと思いますが、その確証がないので、現時点では意見を保留にします。
先日の噛み付きサルの脱走騒ぎでも、オリの扉が３つともあいていたことが問題になりましたが、タナへの分別・バーコードチェックと、チェック項目（および関わる人数）が増えれば増えるほど、他人任せになるおそれがあるところは気をつけなければならないことだと感じます。
2011/1/27(木) 午前 7:58 [ はにほ ]
多くのコメントを有難うございます。m(__)m
現時点では続報は無さそうですね。
「医療事故調査委員会」の報告書や、ご遺族の動向次第なのでしょうか。
（マスコミお得意のご遺族のコメントは、私が調べた限りでは無さそうです）
私も個人責任が無いとは思いませんが、刑事罰が適切だとは思いません。
いずれにせよ、注目してウオッチして行きます。
2011/1/27(木) 午後 2:52
私はかつて血液内科などでは頻繁に輸血をしていましたが、必ずナースと２人での確認は１度も欠かした事はなかったです。
なぜ基本的な確認作業をしなかったのでしょうか？？？
基礎疾患肝硬変では正直言って厳しいですね。
本来、一番輸血を間違えてはいけないケースでしょうね。
先日、書店で「看護崩壊」という新書を見かけました。
近い将来に看護師不足で病院が機能しなくなるという内容です。
こういうケースを当事者責任だけでチョンというのは一番最悪。
病院がきちんと責任をとるべき。看護師だけに刑事罰を与えていたら、病院から看護師が去っていきいずれ病院が崩壊するだけ。
2011/1/27(木) 午後 5:30 [ NMD ]
確認できるだけの人的余裕があったんでしょうか？
許されるミスではありませんが、
同時にすり抜けられるシステムを問題にしないと、解決しないでしょう。
この看護師のみが責めを負わされれば、
結局、その部署の看護師は逃げだしてしまいます（そーっと）
2011/1/27(木) 午後 11:33 [ 首都圏の産科医 ]
私の経験上も、輸血は必ず医師＋看護師で確認をしていますね。
（点滴や内服薬は、複数の看護師が確認）
医師は確認しないシステムだったのでしょうか？
興味があります。
手術部位の左右間違いなどと同じく、絶対にやってはいけないミスの一つですよね。
2011/1/28(金) 午後 1:18
不明も含めて５種類しか無いんだから、
製剤のパッケージとバンドを色分けしろよ
って思うんですけどね。
2011/1/29(土) 午前 1:22 [ nyamaju ]