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業務上過失傷害：腎臓を誤摘出の疑い 小山市民病院の２医師を書類送検 ／栃木
毎日新聞 2月5日(土)12時28分配信 小山市民病院（河原崎秀雄院長、小山市若木町１）で患者の腎臓を左右誤って摘出したとして、県警捜査１課と小山署は４日、下野市に住む４９歳と４０歳の男性医師２人を業務上過失傷害容疑で宇都宮地検栃木支部に書類送検した。 送検容疑は小山市民病院の泌尿器科に勤務していた昨年２月１０日、腎臓がんで入院していた男性患者（７０）の手術をしていた際、本来摘出すべき右側ではなく、左側の腎臓を摘出したとしている。医師は直後に左右を取り違えたことに気付き、左腎臓を移植する手術を行ったが、腎臓は機能せず昨年３月１８日に再摘出された。 小山署や小山市民病院によると、医師２人が患部を示すために手術前にマジックで印をつける「皮膚マーキング」を忘れたことや、ＣＴ（コンピューター断層撮影装置）で写した腎臓の画像フィルムを裏表逆にして張ったことが原因という。同病院は昨年３月２９日、小山署に通報。県警が捜査していた。 小山市民病院によると、男性患者は現在自宅療養中で、別の病院に通院しているという。【岩壁峻】 ２月５日朝刊 二重三重確認ミス 小山市民病院の腎臓取り違え 2011年2月5日 読売新聞 小山市民病院（小山市若木町）＝写真＝で、腎臓がんの男性患者（７０）から腎臓を取り違え摘出した業務上過失傷害事件は、初歩的な確認作業を怠った末に引き起こされた。摘出までに二重三重の確認が見過ごされ、男性は正常な左の腎臓を失う重大な被害に遭った。看護師や麻酔科医らが複数立ち会ったが防げず、全員で確認しあう手順が欠落していたことも要因となった。 県警に書類送検されたのは、いずれも下野市の、主治医だった元泌尿器科長の男性医師（４９）と、同科の非常勤の男性医師（４０）。 同病院では内規で、腎臓や肺など左右二つある部位を手術する際は、主治医が手術前日か当日に皮膚に油性マジックで手術部位を示す「マーキング」を行い、患者にも確認してもらうように定めている。 しかし、元泌尿器科長はマーキングせず、男性医師も腎臓のＣＴ（コンピューター断層撮影法）写真の裏表を間違えて左の腎臓を摘出すると思い込み、手術した。２人は調べに対し「確認をしたつもりだったが、うっかり間違ってしまった」などと供述している。 左右の腎臓の取り違え防止について、日本泌尿器科学会理事長の内藤誠二・九州大教授は、マーキングに加えて「通常は手術に入る際、執刀医が麻酔科医や看護師らに『これから○○さんの○側の腎臓を摘出します』と声を掛けて確認する」と説明し、「切除する腎臓の左右を間違えることは普通あり得ない」と話す。 同学会理事の市川智彦・千葉大教授は「腎臓の一部切除ではなく、片方を全摘していることから、がんはある程度大きかったのではないか」とみる。一般的に、唯一の腎臓を摘出してしまうと、「人工透析を受けるか、他人から腎臓移植を受けることになる」とも指摘する。ある泌尿器科医は、「執刀医が診療科長や教授などの立場だと、手術をサポートする部下が『それは間違いでは』と言い出しにくい現場の雰囲気もあるかもしれない」と打ち明ける。複数のスタッフが手術に立ち会ったが、各自が患者情報を確認するなどのチェック機能が十分に働かなかった恐れもあるという。http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/tochigi/news/20110204-OYT8T01103.htm 先日の、輸血ミスの話と同じく（続報は無いですね…）、絶対にやってはいけないミスですが… まだ、書類送検の段階での報道であり、逮捕されたり実名で報道された訳ではないので （調べれば簡単にわかると思いますが…） 記事自体を批判する気はありません。 今後の成り行きに注目します。  にほんブログ村 健康ブログへ(文字をクリック)  にほんブログ村 病気ブログ 医者･医師へ(文字をクリック)  にほんブログ村 健康ブログ 統合医療へ(文字をクリック)  にほんブログ村 病気ブログ 医事評論へ(文字をクリック) 地元紙の記事です。
正常な腎臓摘出した疑い 小山市民病院の医師２人を書類送検
http://www.shimotsuke.co.jp/news/tochigi/local/accident/news/20110204/4531652月5日 05:00 下野新聞 腎臓がん手術の際、左右を取り違えて正常な腎臓を摘出したとして、県警捜査１課と小山署は４日、業務上過失傷害の疑いで、小山市民病院に勤めていた男性医師２人を書類送検した。２人は容疑を認めているという。 送検容疑は昨年２月10日、同病院の泌尿器科長で執刀医だった下野市、男性医師（49）と別の同市、男性医師（40）は、小山市の男性患者＝当時（69）＝の手術で健康な左の腎臓を誤って摘出した疑い。 同病院によると、取り違えに気付いた同病院は約３時間半後、男性患者の体内に左腎臓を戻す移植手術を実施。その後、患者は県内の別の病院に転院し、正常に機能しなくなった左腎臓を再度摘出する手術を受けた。現在、自宅療養中で、病状は安定しているという。 同病院は同年３月29日、会見で手術ミスを公表。執刀医が手術個所を示す皮膚マーキングを怠った上、もう一人の医師が腹部ＣＴ写真を表裏逆に取り違えて掲示した二重のミスが原因だったと説明した。 執刀医は同年３月末に派遣元の病院に戻ったという。 同病院では問題発生後、左右のある手術でマーキングのない患者は手術室に入れない、などの再発防止策を講じた。 同病院総務課は「警察から正式な話がなく詳しい事情は分からないが、この問題を風化させないよう、これまで以上に徹底して再発防止に努めたい」とし、医療補償についても「誠意を持って対応し、最善を尽くす」とコメントしている。 |
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こんにちは。患者側の立場でいえば赦しがたい事件ですが、このような事件が起こった背景はほとんどニュースになりませんね。原因の究明と対策がセットでないと難しそうです。一番の根っこは人手不足そうですが
2011/2/5(土) 午後 3:41 [ kak*t*ba*a27*000 ]
ぶちょー先生とかだと、マーキングを怠ってても指摘しづらいのでしょうか。
いずれにしても、昭和の香りの事故ですね。今時、あり得ない。
原因究明と再発防止に努めてほしいですね。
2011/2/5(土) 午後 4:17
kakitubataさん、私が耳にした範囲ではかなり忙しい勤務だったようです。
それでも、間違ってはいけないのですが…
2011/2/7(月) 午後 0:57
あいさん、実質的には１人ですからね…
（非常勤の医師は、患者情報を知らないのが普通ですから…）
主治医が思い込みで間違えたら、誰にも修正はできないのでしょう…
悲しい事故です。
2011/2/7(月) 午後 1:01
一人医長で正直かなり忙しい状態でしたよ。夜間休日２４時間３６５日いつだって呼ばれる立場でしたから。応援の医師も所詮「応援｣ですし、麻酔科だって東京から日替わりで来る非常勤、当日まで手術内容なんて知りません。当然術前術後訪問だってありません。指摘できた可能性があるのは手術室看護師くらいかな。
だからといって許される事件ではありませんけどね。
大野病院事件で一人医長の危険性は示されたと思っていたのですが、残念です。
追伸：小山市民病院の泌尿器科の常勤医はいなくなりました。
2011/2/9(水) 午後 10:33 [ REX ]
REXさん、そういう状態は全く考慮されませんよね…（涙）
＞小山市民病院の泌尿器科の常勤医はいなくなりました。
残念な話ですよね…
（誰かが告訴したのか、警察が独自に動いたかは記事からは不明ですが…）
2011/2/10(木) 午後 5:28