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医療ミスで肝移植患者死亡 京大病院 透析器具を誤装着
京都新聞 11月14日(月)22時59分配信 京都大医学部付属病院（京都市左京区）は１４日、同病院で脳死肝移植を受けた５０代の男性患者が死亡した、と発表した。手術後の人工透析で誤ったフィルターを装着した医療ミスとみられるという。同病院は遺族に経過を説明して謝罪するとともに、京都府警に届け出た。府警捜査１課と川端署は、医療過誤による業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査を進める。 京大病院によると、患者は肝硬変のため肝胆膵・移植外科で脳死移植手術を希望、５日に手術を受け、術後の経過は良好だった。腎不全を併発していたため、同外科の病棟で継続型の人工透析を受けていたが、１２日午後７時半に透析用フィルターが入った筒状の容器（カラム）を交換した後に容体が悪化、血圧が不安定となり翌１３日午前１０時５０分に死亡した。 死亡後の同病院の調査で、血しょう分離に用いる別のフィルターが入ったカラムを誤って装着したことが分かった。カラムは同外科の看護師１人が用意し、当直医２人が装着した。二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。 府警は１４日に患者を司法解剖したが、死因は特定できなかった。既に京大病院からカルテと実際に使われたカラムの任意提出を受けており、今後、病理検査などを進めるとともに、医師や看護師から事情を聴いて死亡と医療ミスの因果関係を調べる。 移植患者死亡は人工透析の器具交換ミス 京大病院「単純な過失。心からおわび」 2011.11.14 22:04 産経ニュース［westピックアップ］ 脳死肝移植を受けた５０代の男性患者が手術後に死亡したことについて京都大病院（京都市左京区）は１４日、「単純な過失。心からおわびする」とミスを認め、謝罪した。腎不全の治療で使っていた人工透析の血液濾過（ろか）器を交換する際、誤って肝不全の患者に使う血漿（けっしょう）分離器を取り付けたことが原因とみられる。 京都府警はすでに病院側から報告を受け、業務上過失致死容疑での立件を視野に捜査している。 男性は肝硬変で入院。５日、四国地方の６０代の男性からの提供で脳死肝移植を受け、１１日に病棟に移った。腎不全も患っており人工透析を受けていた。 病院側の説明によると、１２日午後７時半、使用していた血液濾過器を当直医２人が交換する際、看護師が誤って用意していた血漿分離器を装着。男性は血圧が低下するなど容体が悪化し、翌日午前１０時５０分ごろに死亡した。 血液濾過器（長さ約２２０ミリ、直径約３５ミリ）と血漿分離器（長さ約２９０ミリ、直径約４２ミリ）は円筒形だが大きさが異なり、印字されている文字の色も違うが、装着口は同じで保管場所では隣に置いていた。６年目の当直医が１１年目の看護師に準備を頼み、１１年目の当直医とともに取り付け、死亡後に別の医師が誤りに気づいた。当直医の一人は「少し大きく違和感があった」と話しているという。 病院側は遺族に謝罪し、「確認を怠った」と説明。三嶋理晃病院長は会見で「間違ったものを取り付け、亡くなるまで発見できなかったという２つのミスが重なった。二度と起こらないよう万全の対策を進めたい」と説明した。 京大病院では、１０月にも脳死肺移植を受けた４０代の女性患者の人工心肺が止まり、意識不明の重体になる事故が起きている。http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/111114/waf11111422210015-n1.htm カラムは同(肝胆膵・移植)外科の看護師１人が用意し、当直医２人が装着した。二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。『１２日午後７時半』は土曜日ですか…地方の小さな病院ならともかく、京都大医学部付属病院のような大病院では こういう透析回路などは、普通はＭＥ(臨床工学技士)が管理するものですよね大学病院ですから、休日時間外は医師などに仕事を押し付けるのでしょうね…「肝胆膵」が専門の医師たちですから、透析の回路交換には不慣れだったのでしょう。 （私にも無理です(爆)） もちろん、だからミスをしても許されるという訳ではありませんが、私は大いに同情します。 病院長などは、「単純な過失」と現場の医師を生け贄として警察に差し出すようですが、 こういうシステムしか構築できなかった病院長などにも、責任はあるのではないでしょうか？ |
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内情を知っている者からすれば「大学病院」って聞くだけで...
特に「東大病院」「京大病院」などは高名なだけにそこで医療を受ける患者側も多大な期待をするはずです。旧態然の伝統的なトカゲの尻尾切り処置などで済まされる事例ではないと思いますが。
事実、臓器移植患者関連で同じような組織体制の不備によると思われる医療ミスを短期間に繰り返していますからね。
その時にルーレットに当たったナースやドクターをスケープゴートにしている限りは永遠になくならないと思います。
ここで臓器移植を受けようとは誰も思わなくなるでしょう。
2011/11/17(木) 午後 5:13 [ NMD ]
15年目の外科医の端くれです。大学病院だと却って緊急の他科コンサルトが困難なんですよね。でも私は、大学病院勤務時代（京大ではない国立大）、何例か、腎不全症例の手術後に夜間透析を回す羽目になり、腎臓内科教室のオンコールをお呼びして、透析回して頂きました。MEは来ませんでした。駆けつけた腎臓内科のドクターが回路組んでくれて、設定もシャント穿刺もしてくれました。深夜に申し訳なくて、ひたすら謝りましたけど、でも、透析のような専門中の専門分野なんて、手が出せませんもの・・・。私は臓器移植とは無縁の一般病院の消化器外科医で疎いのですが、京大では、外科スタッフが透析もマスターしてるんですか？それとも、移植チームは透析も楽々こなせるような研修をしてるのかな。もし、透析管理をルーチンで行っているのが他の科あるいはチームで、今回の事故の際には、たまたま人手がなかったという理由で外科当直医らが行う羽目になったのであれば、責められるべきは当直医ではないと思います。透析回路を組める医師なんて、普段透析に関わっている腎臓内科か泌尿器科くらいのものでは？あとは循環器内科と心臓血管外科くらいでしょうか？
2011/11/17(木) 午後 8:28 [ ゆり ]
全くその通りですね。
透析回路を組めるMEや医師は時間外は一切呼ぶな仕事しませんよという病院なら、緊急透析に備えてすべての当直担当医やナースが透析回路を組めるように訓練されるべきでしょう。手術するだけでアフターケアはできんというのなら最初から手術をすべきではないでしょう。
スタッフ個人の問題ではなく、移植手術の術後管理ができない体制の病院が移植手術をやっていたということでしょうね。
2011/11/18(金) 午前 9:50 [ NMD ]
京大ともあろう病院で、MEが休日夜間当直をやっていないとは思えないのですが・・・
HPを見るとMEの人数は8人なので厳しいですが、仮に当直は無理でもオンコール体制は必ずやってるはず・・・
MEには何の連絡相談もせずにダイアライザーの交換をしたんでしょうかね？
そもそも何故、19時半にダイアライザーの交換をしなければならなかったのか？通常であればCHDFのダイアライザー交換(回路交換)は日勤帯でやるはず。
もし回路内凝固等で緊急に交換が必要ならば、ダイアライザーを交換しただけでは問題は解決しない。このような時はやはりMEか腎内のDrに相談するべきだ。
今回の件で一番アホかと思うのは、何故カラムとダイアライザーを間違えたのか。
カラムにしろダイアライザーにしろ、製品固有の型式番号(D-123とかK-125等)が必ずラベルに表示されているから、現在使用中のダイアライザーのラベルと照合すれば、子供でも間違えない。
こういう事故が起きる度に、やはり臨床工学看護師が必要だと痛感します。1000床以上もある急性期病院でMEが8人だなんて・・・orz
2011/11/19(土) 午後 7:51 [ me_ns ]
大学病院ほど、臨床工学技士が業務に入り込めない現状の表れだと感じます。
臨床工学技士側がいくら声をかけ、周知を行っても、大きくネームバリューがある病院のスタッフほど、『わざわざ臨床工学技士に頼まなくてもこんなこと自分たちでできる』と思っている人が多いのも事実です。
これを機に少しでも改善してほしいと切に思います。
2011/11/21(月) 午後 2:47 [ 通りすがりのCE ]
多くのコメントを有難うございます。m(__)m
いろいろな悪条件が絡んだ不幸な事故ですよね…
＞これを機に少しでも改善してほしいと切に思います。
私もそれを切に願っています。(個人への責任追及ではなく…)
「1000床以上もある急性期病院でMEが8人」というのは、やはり少な過ぎますよね。
2011/11/21(月) 午後 5:45