うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

救急医療

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<石巻赤十字病院>刺した針を抜き忘れ 女性患者が死亡
毎日新聞 9月4日(火)11時15分配信

 宮城県石巻市の石巻赤十字病院は4日、昨年8月に救急搬送された50代女性の救命措置の際、刺した針を抜き忘れたため死亡させる医療過誤があった、と発表した。病院側は女性の遺族に謝罪し、慰謝料などについて話し合いを進めている。

 病院によると、女性は末期がんの患者で昨年8月13日午前8時半ごろ、呼吸困難を訴えて救命救急センターに搬送され、20代の男性医師が心臓を覆う心嚢(しんのう)にたまった液体を抜き取ろうと長さ7〜8センチの針を刺した。女性は翌14日午前5時ごろに呼吸が停止し、約30分後に死亡が確認された。

 別の医師が心嚢に残された針を見つけたが、死亡報告書では死因をがんと記載した。その後、病院側が依頼した東北大病院による病理解剖の結果、男性医師が抜き忘れた針が心臓に刺さったため死亡したことが判明。これを受け病院側は同17日、女性が医療行為で死亡したと県警石巻署に報告した。

 記者会見した金田巌院長は「医療事故がなければもっと生きられる人の命を奪ってしまい、大変申し訳ない」と謝罪した。男性医師は今年8月末で依願退職した。【須藤唯哉】

お亡くなりになった女性のご冥福をお祈りします。m(__)m

今ひとつ話が見えないのですが、

これを受け病院側は同17日、女性が医療行為で死亡したと県警石巻署に報告した。

警察に報告したのは、『去年の』8月17日ですよね。

そうだとすると、1年後の今になって病院が謝罪会見を開いたり、主治医が依願退職したのですかね?
(内部告発か?)

医療事故がなければもっと生きられる人の命を奪ってしまい、大変申し訳ない

『末期がんの患者さんの心嚢水貯留』ですから、
心嚢穿刺などの医療行為をしなければ、予後はほとんどないでしょうに…
(実際、心肺停止になったようですし、蘇生で心拍再開したとしても予後は長くても数日です)

そもそも普通は、末期がんの患者さんには心嚢穿刺などの延命処置はしませんけどね…


地元紙には

女性の遺族は「もっと長生きさせたかった。病院側に誠意が見られず、きちんと責任を取ってほしい」と訴えている。

とありますので、ご遺族が『末期がん』という状況を理解していなかった可能性は高そうですね。
(患者さんも若いですし…)

確かにミスなのは間違いないでしょうが、
被災地で救急医療を頑張っていた若手医師が、刑事罰に問われることがないよう願っています。


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抜き忘れた針、心臓に刺さり女性患者死亡…石巻
読売新聞 9月4日(火)11時36分配信

 宮城県石巻市の石巻赤十字病院は4日、昨年8月に救急搬送された同県美里町の女性(当時53歳)の救命処置で、20歳代の男性医師が心臓を包む心嚢(しんのう)に刺した針を抜き忘れ、死亡させる医療事故が起きたと発表した。

 病院側は遺族に謝罪し、石巻署に女性の死亡を届け出ている。同署は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。

 同病院の発表によると、昨年8月13日、末期がんだった女性が救急搬送され、間もなく心肺停止状態となったが、蘇生措置で心臓は再び動き出した。その後、担当医師が心嚢に長さ約7〜8センチの針を刺し、たまった液体を抜き取る処置をしたが、翌14日午前5時頃、呼吸が停止し、死亡が確認された。

 遺体を検案した別の医師が心嚢に針が残っていたことを発見。担当医師が院長らに報告し、依頼を受けた東北大病院が病理解剖した結果、抜き忘れた針が心臓に刺さったのが死因と判明したという。担当医師は「なぜ抜き忘れたか覚えていない」と説明。今年8月に退職したという。

 通常の処置では、ビニール製の筒に入れた状態で針を刺した後、針を抜き、筒から液体を出すという。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120904-00000586-yom-soci


石巻赤十字病院医療ミス 昨年8月、針抜き忘れ女性死亡
2012年09月04日火曜日 河北新報

 宮城県石巻市の石巻赤十字病院救命救急センターで昨年8月、宮城県美里町の女性=当時(53)=の救命処置で、担当医師が心臓を覆う心嚢(のう)に刺した針を抜き忘れ、死亡させる医療ミスを起こしていたことが3日、病院への取材で分かった。病院側はミスを認めた上で「あってはならないこと。遺族の方には大変申し訳ない」と話している。
 石巻署などは業務上過失致死の疑いもあるとみて、医師や看護師らから事情を聴き、捜査している。
 病院によると、女性は末期がんを患い、昨年8月13日午前8時半ごろ、救急搬送された。間もなく心肺停止状態となり、蘇生処置でいったんは心臓が動きだした。
 循環器科の20代男性医師が心嚢に針を刺し、たまった液体を抜き取る処置をしたが、翌14日午前5時ごろ、呼吸が停止し、その後、死亡が確認された。
 遺体を検案した別の医師は心嚢に残された針を発見したが、検案書に死因はがんと記載した。針の件は担当の男性医師が院長らに報告した。
 病院側は東北大病院に病理解剖を依頼。解剖の結果、残された針が心臓に刺さったために死亡したことが分かったという。
 病院側の説明では、針は長さ約7〜8センチ。本来はビニール製の筒に入れた状態で心嚢に刺した後、針を抜き取り、筒を通して液体を取り出す。男性医師は「なぜ抜き忘れたか覚えていない」と話しているという。
 病院側は遺族に謝罪するとともに、石巻署に医療行為によって女性が死亡したと届けた。
 金田巖院長(65)は「東日本大震災の影響で救急患者が倍増し、医師や職員が疲弊していた時期だったが、大変申し訳ないことをした。今後は処置後にエックス線写真を撮るなどして再発防止に努めたい」と話した。
 女性の遺族は「もっと長生きさせたかった。病院側に誠意が見られず、きちんと責任を取ってほしい」と訴えている。
http://www.kahoku.co.jp/news/2012/09/20120904t13014.htm


針抜き忘れ心室に穴、患者死亡 宮城・石巻赤十字病院 
2012年9月4日11時46分 朝日新聞

 石巻赤十字病院救命救急センター(宮城県石巻市)で昨年8月、呼吸困難で救急搬送された50代の女性を治療した際、医師が心臓を覆う心嚢(しんのう)に刺した針を抜き忘れ死亡させる医療ミスがあったことがわかった。県警は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。 

 4日、同病院が発表した。病院によると、女性は乳がんの手術後、病状が悪化し、昨年8月13日朝、搬送された。女性はがん性心膜炎により、心嚢に水がたまっていると判明。20代の男性医師が心嚢にビニール筒を刺して水を抜き取る処置をした際、筒の内側の針を抜き忘れた。女性は一時安定したものの、翌朝、呼吸が停止し、死亡が確認された。 

 男性医師の報告を受け、病院は病理解剖を実施。抜き忘れた針が右心室に穴を開け、血液が心嚢にたまって死亡したことが分かった。病院は石巻署に届けて遺族に謝罪したが、公表はしていなかった。 
http://www.asahi.com/health/news/TKY201209040188.html

閉じる コメント(11)

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針の抜き忘れとは一体どんな状況だったのでしょうか?全然想像がつきません。貯留液をある程度抜いて抜針するかドレナージチューブを留置するかのどちらかだと思うのですが・・・。内針ごと固定しちゃってドレナージチューブを接続したのかな???一人きりでやる手技とは思えないから処置についていた人も見過ごしてしまったのかな。(あと循環器科の20代男性医師の勤務状況が気になります。マスゴミは全く眼中に無いでしょうが。)
あくまでも個人的な経験ですが乳癌、肺癌、悪性リンパ腫の癌性心嚢膜炎数症例に対してドレナージを行ったことがあります。もちろん総合的に考えてドレナージせずにという症例の方がほとんどですが・・・。

2012/9/4(火) 午後 8:11 [ rad*o1*09* ]

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今後は処置後にエックス線写真を撮るなどして再発防止に努めたい」と話した。

また、透視絵が増えますね。 放射線技師も多忙に。

2012/9/4(火) 午後 10:58 [ omizo ]

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患者&家族には一体どんなムンテラをしたのやら。
まさか排液しさえすれば、まだ長生き出来るとでも話した訳じゃあるまいし。

2012/9/4(火) 午後 11:06 [ GAO ]

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rad*o1*09*さん、
>針の抜き忘れとは一体どんな状況だったのでしょうか?全然想像がつきません。
私も想像つきません。(汗)

強いて想像すると、排液が無かったので、内筒を戻してそのまま入れたことを忘れた?
というのが私の予想ですが、仮に抜き忘れたとしても、
看護師や他の医師などが気づきますよね…

何でこうなってしまったのか…

2012/9/5(水) 午後 1:10 さすらい泌尿器科医

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omizoさん、針が折れたり、ガイドワイヤーが切れたりすれば別ですが、
漫然とエックス線写真を撮るだけでは、あまり意味はないでしょうね。

ご遺族の手前、何らかの対策を打ち出す必要はあったのでしょうが…

2012/9/5(水) 午後 1:14 さすらい泌尿器科医

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GAOさん、お亡くなりになった方が住んでいた「美里町」は、石巻から少し離れているようです。
(10kmくらい?)
http://map.goo.ne.jp/map.php?MAP=E141.3.36.590N38.32.29.260

まともな病院もなさそうですし、
http://www.town.misato.miyagi.jp/05kenko/
末期がんのこの患者さんは、誰が診てたのでしょうね?

末期がんなのですから、本来はDNAR(do not attempt resuscitation)が当然だと思いますが、
主治医は、「困ったことがあったら、救急車で石巻へ」などと言ってたのではないでしょうか…

2012/9/5(水) 午後 1:22 さすらい泌尿器科医

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地元紙に院長の話として「東日本大震災の影響で救急患者が倍増し、医師や職員が疲弊していた時期だった」とあるのが非常に気になります。どれほど大変な状態だったのかも含め、きちんと取材・報道して欲しいものです。

2012/9/6(木) 午前 11:22 [ ste*na*07 ]

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病院とご遺族の間で話はまとまりつつあったのですが、突然遺族の方が警察に申し出たそうです。

2012/9/6(木) 午後 7:31 [ やーまん ]

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やーまんさん、本当だとするとありがちな話ですね…

ste*na*07さんが指摘されてるような過酷な勤務状況は、
事故が起きてしまったら、一切考慮されません…(涙)

いくら身を粉にして働いても、一度のミスが命取りという環境は辛いですね。
(だから多くの救急医の心が折れる…)

2012/9/7(金) 午後 1:17 さすらい泌尿器科医

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死にたい

2012/9/21(金) 午前 2:28 [ 遺族は ]

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うーん…石巻日赤病院の救急センターの医師は、腕も人もレベルが低いよね〜! 新人さんなのも、経験が浅いのも解るが、誠実さが足りない!『僕は目の前に来た患者しか看ない』って、言葉を発する時点で、その患者さんがどの様な状態だったのかも推測すら出来ないし、今後の状態がどうなるのかも推測出来ないってことだよね??そんなの医者じゃないでしょ!転んで絆創膏貼るのとは訳が違うんだから!医者にとって、何かが欠落してるとしか言えないね!受付も業者を変えたからレベルが下がって、サービスガタガタ(-.-;) 日赤病院の経営者がレベル下げてんだよね〜! その内、救急車で運ばれる人も居なくなるかもね(^-^;
あっ、病院とすればその方がいいか…事故率下がるしね〜ナンテネm(_ _)m

2013/7/9(火) 午前 4:33 [ 仮設の住人 ]


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さすらい泌尿器科医
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