うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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市立清水病院で医療事故 死亡男性の遺族 「無念だったと思う」 静岡
産経新聞 7月11日(木)7時55分配信

 今年1月に静岡市立清水病院で人工透析治療を受けた直後に意識不明となり、約1カ月後に死亡した同市の男性(83)の遺族が10日記者会見し、透析終了後に静脈からカテーテルを抜き取る際、誤って静脈に空気が注入される医療事故があったと訴えた。病院側は医療事故を認めて謝罪し、男性の遺族に慰謝料など約2千万円を支払うことで和解を申し出たが、事故の公表について拒否したという。

 遺族側の説明によると、男性は昨年12月に急性腎不全で同病院に入院。人工透析などの治療で順調に回復し、退院も決まっていた。しかし、1月21日に透析治療を受けた後、病室へ戻る途中で意識を失ったという。男性は血管に空気が入って血流が遮断される「脳空気塞栓(そくせん)症」と診断され、治療設備のある市内の別の病院へ搬送されたものの意識が戻らず、約1カ月後の2月22日に死亡した。

 死亡した男性の長男は「父は1カ月間植物状態になった。無念だったと思う」と怒りをあらわにし、遺族側の青山雅幸弁護士も「医療ミスによる死亡事故を起こしながら、警察や行政機関への届け出がなく、公立病院としての姿勢を疑う」と批判。病院側の説明を聞いた上で、業務上過失致死容疑での刑事告訴も検討するという。

 同病院の医療安全管理室の担当者は、医療事故を認めた上で、「市には医療事故の公表に関して基準がなく、今回は院長の判断で公表しなかった。カルテなどの情報開示請求があれば応じていきたい」と話した。


患者死亡、医療ミスか 静岡市立清水病院
2013年7月10日  読売新聞

 静岡市立清水病院(静岡市清水区)で今年1月、透析治療を受けていた静岡市の無職男性(当時83歳)の首の静脈に挿入された管(カテーテル)を抜き取る際、誤って静脈に空気を注入させる医療事故が起きていたことがわかった。男性は約1か月後、脳空気塞栓(そくせん)症で死亡。同院は遺族に医療ミスを認め、慰謝料など計約2000万円を支払う意向を示しているが、事故を公表していない。遺族は同院に損害賠償を求める訴訟を起こすとともに、県警に業務上過失致死容疑で刑事告訴する方針だ。

 同院が遺族に提出した資料によると、今年1月21日、急性腎不全を患い同院に入院していた男性の透析治療を終わらせるため、首の静脈に挿入されたカテーテルを抜いた。男性は約10分後、病室へ戻る途中に意識を失い、検査の結果、脳空気塞栓症と診断された。男性は市内の別の病院に搬送され、治療を受けたが意識は戻らず、2月22日に死亡した。搬送先の病院が作成した死亡診断書では、死因は「透析用カテーテルを抜いた時に発症した脳空気塞栓症」だった。

 遺族の代理人の青山雅幸弁護士によると、遺族は3〜4月頃、市立清水病院側から「カテーテルを抜いた際の事故と考えている」と説明され、謝罪された。そのうえで、慰謝料や葬儀代を含む計約2000万円の賠償金を提示され、「今回の事故は和解でお願いしたい」と求められたという。

 同院医療安全管理室は9日、読売新聞の取材に対し、男性が院内で脳空気塞栓症を発症し、死亡した事実は認めたが、「個別の患者に関するコメントは差し控えたい」とした。

 同室によると、同院では医療事故の公表基準が明文化されておらず、公表するか否かは「調査結果を踏まえ、院長が判断する」という。今回の事案については「総合的に判断した結果、公表しなかった」と説明した。

 一方、男性の長男は「別の病院へ搬送する対応も遅かった。医療事故を慰謝料で片付けようとしている。『県警に事故を届け出る』と伝えても公表せず、誠実な対応ではない」と話している。

《脳空気塞栓症》 外傷や手術で傷付けられた血管から大量の空気が入り血行を止める症状。静脈にカテーテルを抜き差しする際、カテーテルを固定するクリップや患者の姿勢などの手順を誤ると空気が入りやすくなるため、マニュアルを策定する病院が多い。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shizuoka/news/20130709-OYT8T01219.htm

お亡くなりになった男性のご冥福をお祈りします。m(__)m


病院側は医療事故を認めて謝罪し、男性の遺族に慰謝料など約2千万円を支払うことで和解を申し出た

のに、遺族側の青山雅幸弁護士は、

「医療ミスによる死亡事故を起こしながら、警察や行政機関への届け出がなく、公立病院としての姿勢を疑う」と批判。病院側の説明を聞いた上で、業務上過失致死容疑での刑事告訴も検討するという

ということだそうです…

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ちなみに、この地域には『静岡市立清水病院から被害をなくす会』というものがあるそうです…

読売が熱心に続報を出してます。
救急車、別病院に到着…清水病院医療事故
2013年7月11日 読売新聞

 静岡市立清水病院(清水区)で静岡市の男性(当時83歳)が医療ミスのために死亡した事故で、同院が意識不明となった男性を別の病院に搬送しようと市消防局に通報した際、連絡ミスで救急車が誤って市立静岡病院(葵区)に到着していたことが10日、市消防局への取材でわかった。男性の搬送は約10分遅れたという。同院と市消防局は遺族に「救急指令に誤りがあった」と認めて謝罪している。

 事故は今年1月、透析治療を受けていた男性の首から静脈に挿入された管(カテーテル)を抜き取る際、同院のミスで血液中に空気が入り込み、男性が脳空気塞栓(そくせん)症を発症し、約1か月後に死亡したもの。

 市消防局などが遺族に開示した記録によると、今年1月21日、同院は男性が意識不明に陥ってから約1時間半後に同症と診断。専門治療が可能な市内の別の病院へ搬送するため市消防局の一般電話に通報した。この際、対応した市消防局の職員から「市立静岡(病院)か」と念押しされ、同院は「そうです」と間違えて返答したという。市消防局は、救急車が市立静岡病院に到着後に間違いに気付き、別の救急車を出動させた。

 県内の複数の医師によると、同症は意識不明に陥ってから2〜3時間以内に専門治療を施せば効果的とされる。記録によると、男性は意識不明になってから約3時間後、搬送先の病院で専門治療が始められた。

 男性の長男は「医療ミスが起きた後、迅速な対応がされていれば、父は助かったかもしれない」と話している。

■静岡市長が定例会見「誠意もって対応」

 静岡市の田辺信宏市長は10日の定例記者会見で、静岡市立清水病院で起きた医療事故について「とにかく遺族に誠意をもって対応したい。医療事故後の危機管理について検討を深めなければいけない」と述べた。

 田辺市長は、同院が事故から約半年間、事実を公表しなかったことにも言及。「今までの公表基準にのっとって病院側が対応したと信頼している」との考えを示した。「院長が総合的に判断する」という同院の医療事故の公表基準の見直しについては「検討しておく」と述べるにとどめた。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shizuoka/news/20130710-OYT8T01307.htm


マニュアル不備「一因」…清水病院医療ミス
2013年7月12日  読売新聞
   
 静岡市立清水病院(清水区)で同市の男性(当時83歳)が透析治療用の管(カテーテル)を首から抜き取る際の医療ミスにより死亡した事故で、同院がカテーテルの抜き差し手順に関するマニュアルに基づいて治療した結果、事故が起きたことが11日、同院への取材でわかった。同院は、男性が意識不明に陥った3日後にマニュアルを改訂していた。同院は改訂前のマニュアルの運用期間については「現時点で把握できていない」としており、長期間にわたって不備のあるマニュアルに基づいて治療を行っていた可能性もある。

 事故は今年1月に起きた。同院の医療ミスが原因で男性の血液中に空気が入り込み、脳空気塞栓(そくせん)症を発症、男性は約1か月後に死亡した。

 複数の病院のマニュアルでは、首の静脈のカテーテルを抜き差しする場合、カテーテル内に空気が入っても気泡が血管方向へ行かないようにするため、患者の姿勢について「頭部が(心臓より)低い状態にする」と明記している。

 しかし、市立清水病院の改訂前のマニュアルは、大量出血を防ぐため、血管に空気が入りやすいとされる「頭部を高くした状態」としていた。

 同院医療安全管理室は11日、読売新聞の取材に対し、「(当時の)マニュアルに基づいた治療時の患者の姿勢が事故原因の一つ」と認めた。

 同院は脳空気塞栓症で男性が意識不明に陥った3日後、首の静脈のカテーテルを抜き差しする場合の処置方法について「頭部を低くすること」などとマニュアルの内容を改訂し、医師らに周知したという。

 遺族の代理人の青山雅幸弁護士は「マニュアルを改訂したのは、病院が医療ミスと認識したからだ。事故を公表しなかったのは隠蔽同然だ」と話している。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/shizuoka/news/20130711-OYT8T01108.htm?from=popin

閉じる コメント(20)

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「医療ミスによる死亡事故を起こしながら、警察や行政機関への届け出がなく、公立病院としての姿勢を疑う」
医師法21ではどうなってんの?異常死を1ヶ月も隠蔽してたって事?謝っても今更なんんじゃね?それを必死に知らなかったでごまかすのでつね。。。

2013/7/11(木) 午後 9:49 [ 隠蔽大好きっ子 ]

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難しい問題ですね。でも、大勢の人々が全国の医師の皆さんに
常に敬意と感謝の気持ちを抱いているのだ、と言う事を覚えていて
頂けたら、と思います。

2013/7/11(木) 午後 10:58 [ siawaserie ]

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>隠蔽大好きっ子さん、
医師法21条については、
>「医師が死体の外表をみて検案し、異状を認めた場合に、警察に届け出る」「検案の結果、異状がないと認めた場合には届出の必要はない
http://www.hokeni.org/top/medicalnews/2013medicalnews/130125ishihou21.html
という厚労省の見解が正式に出てます。
「外表面に異常のない」今回は、「医師法21条違反」はまったく当てはまりません。

また、「医療事故はすべて即刻、マスコミ様に公表しろ!」などという法律は、
少なくとも現時点では存在しません。
(公表を希望しないご遺族の方が多いですよ)

2013/7/12(金) 午後 0:42 さすらい泌尿器科医

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siawaserieさん、どうも有難うございます。m(__)m

今回の当事者の先生方も、多くの患者さんやご家族には
感謝してもらっているのだろうと思われます。

それでも訴訟の当事者になると、非常にへこみますけどね…

2013/7/12(金) 午後 0:46 さすらい泌尿器科医

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83歳で透析しているだけでハイリスクですね。心臓突然死とか。
たしかに医療事故かもしれませんが、年齢とか考慮すれば穏便に済ますべきでしょうよ。過剰に大騒ぎするだけ無駄だと思います。
高齢者の過剰な濃厚医療がさも当然だと考えられているのが何とも。

2013/7/12(金) 午後 5:30 [ GP ]

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「迅速な対応をすれば助かっていたかもしれない」
83歳の透析患者にそう思えるのは医療後進国JAPANだけでしょう。
内頸静脈にカテーテル挿入っていうのもリスキーですね。怖すぎ。

2013/7/12(金) 午後 5:34 [ GP ]

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最後の読売は県内版ですが、ネットで全国民が読めるようになって便利な世の中になりましたね。

GPさんおっしゃるように、83歳にはこの医療自体が過剰・濃厚医療なのですね。透析患者というのは平均寿命はどのぐらいなのですか。

2013/7/13(土) 午後 5:10 [ kya*mr2*xan*ia ]

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あともう一つ疑問です。

首の静脈のカテーテルを抜き差しするのは、頭の位置がどうこうっていうのは、これはマニュアルを見ないとできないような技なのですか。そしてこの医療事故が世の中に出たことで、「頭を低くすること」ということが知れ渡るという効能があったとはとらえられませんか。

あいまいな手技ならば、特に気にしないでいた病院・医師もほかにいるかもしれませんよね。

2013/7/13(土) 午後 5:13 [ kya*mr2*xan*ia ]

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GPさん、
>高齢者の過剰な濃厚医療がさも当然だと考えられているのが何とも。
まったくです。
80歳を越えてたら、透析治療自体を行わない国の方が多いのではないでしょうか。

2013/7/16(火) 午後 5:17 さすらい泌尿器科医

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kya*mr2*xan*iaさん、透析患者さんの5年生存率は60%、10年生存率は40%とも言われています。
http://www.zoukiishoku119.com/dialysis-compl/seizon/
(現在はもう少し向上していると思われます)

また、同じような事故は先日の江戸川病院の話を含め何件もあり、
http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/34035001.html
日本透析医学会からお知らせが出ています。
http://docs.jsdt.or.jp/cgi_bin/topics.cgi?tid=77

まだ熟知してない病院・医師はいるかもしれませんが、
刑事罰に問えば解決できるという話ではないと思います。

2013/7/16(火) 午後 5:28 さすらい泌尿器科医

>「医療事故はすべて即刻、マスコミ様に公表しろ!」などという法律は、少なくとも現時点では存在しません。
>(公表を希望しないご遺族の方が多いですよ)

今回は家族側が公表を希望したのに折り合わなかったのですよね?
大学のハラスメント事件でも先方が公開を希望してこちらが拒絶した場合は同様にマスコミに持ち込まれることは覚悟していますが。

私も明かな医療ミスについて、院内に謝罪文と改善案を掲載するように交渉して断られたことがあり、院長に「公開は出来ませんがこちらのミスです」「以下の改善案を実行します」といった文書だけは書いて戴いたことがあります。
こちらも「改善に取り組んで戴ければマスコミには公表しません」と一筆書いて手打ちとなりました。

2013/7/16(火) 午後 5:43 [ bloom@花咲く小径 ]

>年齢とか考慮すれば穏便に済ますべきでしょうよ。

85才なら穏便に済ませて、65才ならどうでしょう?
25才なら?5才なら?自分の家族なら?

85才にミスをする病院は、5才にもミスをする可能性があるので、リスク管理という面では同じですよね。
家族は和解金より事故の経緯を分析し、公開することの方を望んでいる場合もあると思います。

2013/7/16(火) 午後 5:47 [ bloom@花咲く小径 ]

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CVカテーテルを抜く時の空気塞栓や血栓飛散のリスクは、決してゼロにはできないのではないでしょうか。理論的には、どんな策を講じても起こりうることです。本例は医療ミスなのですか?不幸にして発生してしまった合併症なのではないでしょうか。幸い、私は今まで経験した事はありませんが、起こり得る事象として、患者さんや家族に、いつも説明しています。

2013/7/17(水) 午後 11:39 [ ゆり ]

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bloom@花咲く小径さん、85歳だろうが、100歳だろうが、
(医療)事故なのですから、反省・検討し再発防止に努めるべきだと、私も思います。


>家族は和解金より事故の経緯を分析し、公開することの方を望んでいる場合もあると思います。

今回のケースはそうですよね。

ただ、多くの病院では事故があったことが表面化したり、訴訟が起きたと報道されるのは
経営上、非常に大きな痛手になりますので、なるべく穏便に済ませようとするのです…

2013/7/18(木) 午後 4:58 さすらい泌尿器科医

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ゆりさん、
病院全体での知識不足だったのでしょうが、

>市立清水病院の改訂前のマニュアルは、大量出血を防ぐため、血管に空気が入りやすいとされる「頭部を高くした状態」としていた。

というのは、今まではたまたま事故が起きてなかっただけで、
起こるべくして起きた事故だと、私でも言わざるを得ません。

ただ、あくまでも病院全体でのミスであり、
担当医や主治医を刑事告訴するのならば、私は猛反発しますね。

2013/7/18(木) 午後 5:09 さすらい泌尿器科医

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すみません、読み落としていました。「頭部を高くした状態」での抜去が推奨されていたのですね。それでは、そのマニュアルに問題があった事は間違いなさそうですね・・・。よく、当時の現場の医師は、そんなマニュアルを受け入れる事ができましたねえ・・・。でも、マニュアル通りにやらずに自分のやり方を通して何か問題が起きれば、それこそ、あらゆる方面から集中砲火を浴びますものね。
余談ですが、遙か昔、乳癌の癌性リンパ管症で呼吸困難がひどく仰臥位になれない患者さんの、(感染疑いで)CVカテーテルを抜く時に、半坐位で抜去する羽目になり、空気塞栓を起こすかもと観念しました。その患者さんは頻呼吸で息どめもできなかったし。怖かったです・・・。

2013/7/18(木) 午後 11:34 [ ゆり ]

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静岡清水って慶應が派遣してるんですね。
どうやって行かせてるんだろう?
自分ならこんな有名な病院行かなきゃいけないなら医局辞めるのに

2013/7/19(金) 午前 0:08 [ 名無し ]

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名無しさん、そうなのですか?

地理的にも東京からはかなり遠いですし、
どうやって派遣させているのでしょうね?

2013/7/19(金) 午後 1:38 さすらい泌尿器科医

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うろうろさん
ttp://www3.tokai.or.jp/shimizu/material_01.html

ttp://senshui.med.keio.ac.jp/menu/program/index.html
これ見ると慶應が派遣してるみたいです
しかし滅茶苦茶な病院ですね
こんな所に派遣する慶應もどうなんだか
研修医が可哀想です。

2013/7/21(日) 午後 5:09 [ 名無し ]

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名無しさん、どうも有難うございます。m(__)m

どうして派遣を続けているのですかね…、私も理解に苦しみます。

2013/7/22(月) 午前 10:22 さすらい泌尿器科医

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