うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

全体表示

[ リスト ]

研修医が造影剤取り違え=78歳女性患者死亡―国際医療センター
時事通信 4月18日(金)19時6分配信

 国立国際医療研究センター病院(東京都新宿区)は18日、レントゲン撮影で使う造影剤を取り違え、都内の女性患者(78)が死亡したと発表した。同病院は重大な医療事故として、警視庁牛込署に届け出た。
 発表によると、女性は足や腰の痛みを訴え、16日に検査入院。脊髄のレントゲン撮影などの検査を受けた後、けいれんが起きて意識を失い、同日午後8時ごろ、ショックによる多臓器不全で死亡した。
 整形外科の5年目の女性研修医(29)が、血管用の造影剤「ウログラフィン」を脊髄用の「イソビスト」と取り違え、脊髄に注射した。浸透圧が約6倍高く、神経に損傷を与えたとみられる。 
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140418-00000143-jij-soci


<造影剤>担当医が違う種類を使用、78歳女性死亡 東京
毎日新聞 4月18日(金)21時10分配信

 国立国際医療研究センター(東京都新宿区)は18日、検査入院していた女性患者(78)の脊髄(せきずい)をエックス線撮影で検査する際、担当医が使用を禁止されている造影剤を誤って注入し、患者が死亡したと発表した。センターは遺族に謝罪し、警視庁牛込署に届け出た。センターの中村利孝病院長は18日記者会見し、「薬剤の指導、管理が不徹底だった」と謝罪した。

 同センターによると、患者は腰の脊椎(せきつい)疾患で16日に検査入院。同日午後2時から、整形外科の女性医師(29)が脊髄の造影検査を実施した。その際、血管や尿路用の検査に使う高濃度の造影剤「ウログラフイン」を脊髄に注入した。患者は検査終了から30分後にけいれんを起こして意識を失い、午後8時ごろにショックによる多臓器不全で死亡した。

 ウログラフインが入った箱や容器には「脊髄造影禁止」と、脊髄への注入を禁じる記載がある。しかし、センターの聞き取りに医師は「造影剤はどれも同じで問題ないと思った」と話し、使用禁止との認識がなかったという。

 中村病院長は若い医師への教育不足を認め、「リスクの高い薬剤は看護師らと二重チェックするマニュアルもあるが、できていなかった。二重チェックを徹底する」と話した。【桐野耕一】
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140418-00000110-mai-soci


「同じものだと…」禁止造影剤脊髄に、女性死亡
読売新聞 4月18日(金)23時40分配信

 国立国際医療研究センター病院(東京都新宿区)は18日、整形外科の女性医師(29)が造影剤の種類を誤って注射し、入院中の女性を死亡させる医療事故があったと発表した。

 同病院は遺族に謝罪した上で、「重大な過誤があった」と警視庁牛込署に事故を届け出た。同署は業務上過失致死容疑で捜査している。

 病院によると、亡くなったのは脊髄の造影検査を受けていた東京都内の女性(78)。女性は足腰の痛みを訴え、今月16日に検査入院し、同日午後2時から脊髄の造影検査を受けた。医師が、脊髄への投与が禁止されている造影剤「ウログラフイン」を注射した結果、女性は検査終了後にけいれん発作を起こして意識を失い、午後8時過ぎに死亡した。ショックによる多臓器不全が死因とみられる。

 この医師は、医師になって5年目の研修医で、脊髄の造影検査を1人で行うのは初めてだった。ウログラフインは尿路や血管などの造影用に使われ、脊髄に使うと重い副作用の恐れがある。同病院では、脊髄の検査に別の造影剤を使用しているが、医師は病院の調査に、「造影剤は、血管用も脊髄用も同じものだと思っていた」と話したという。

 同病院は今後、造影検査を行う際は撮影する技師も立ち合わせ、複数で造影剤を確認するなどして再発防止を図る。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140418-00050186-yom-soci

お亡くなりになった女性のご冥福をお祈りします。m(__)m

リスクの高い薬剤は看護師らと二重チェックするマニュアルもあるが、できていなかった。(毎日)

この医師は、医師になって5年目の研修医で、脊髄の造影検査を1人で行うのは初めてだった。

同病院は今後、造影検査を行う際は撮影する技師も立ち合わせ、複数で造影剤を確認するなどして再発防止を図る。

まさか自分で撮影したりはしないでしょうが、
看護師の手伝いもなく、初めての検査を行なったのでしょうか?

それでも、後期研修3年目でもうすぐ研修終了の研修医がこんなミスをするとは…

どうなることやら…



↓↓↓ 宜しければポチっと押して下さい。m(__)m
http://widget.blogram.jp/images/bgButton1_whi.gif
blogramランキング参加中!

閉じる コメント(8)

顔アイコン

大学病院でしょう?どうせ技師も看護師も非協力的に
「先生の指示だから先生がやってください。私たちは指示がないと動けません(というか動きません、でしょうが)」
とか言ってダブルチェックなんかどこ吹く風、医者に一人でやらせたんでしょう。
その結果がこれで何とも油断たっぷりな「どれも同じと思っていた」っていうコメント。
トカゲのしっぽ切りにしか見えませんね。

2014/4/19(土) 午後 9:38 [ 通りすがり ]

顔アイコン

この29歳の女性医師は罪には問われないのでしょう???

お医者さんは法律で守られてるんですよね・・

お医者さん側には顧問弁護士もついているだろうし・・・・

釈然としないけど・・
病気になったらお医者さんをたよるしかないし・・・
難しいです。

2014/4/20(日) 午後 4:48 [ もえこ ]

顔アイコン

通りすがりさん、 国立看護大学校を併設しているように(場所は違うようですが)
http://www.ncgm.go.jp/outline/rinen.html
看護師の力は強そうな気がします…

仮に一人きりで行なったとしても、起こしてはいけないミスですが…

2014/4/21(月) 午後 0:06 さすらい泌尿器科医

顔アイコン

もえこさん、
>この29歳の女性医師は罪には問われないのでしょう???

おそらくは、そうはならないと思われます。

私の個人的な意見としては、この事故は女性医師の資質だけでなく、
今までの教育体制や、病院全体の安全システムの不備などが組み合わさって起きた事故であり、
この女性医師にのみ刑事罰を科すことには反対ですが、

おそらくは、業務上過失致死罪で(略式)起訴→有罪→医業停止になると思います。

2014/4/21(月) 午後 0:14 さすらい泌尿器科医

顔アイコン

医師個人の罪を問うていたら、これからも「造影剤はどれも同じで問題ないと思った」というような医師が生産され続け、チェック体制とは名ばかりの病院がそのままで、将来も同じような過失事故が起こり続けるだろう。悪い医者をやっつけて溜飲を下げるアホーどもを満足させるだけで終わるといういつものパターンに、この事件もなるんでしょう、まず間違いなく。

2014/4/22(火) 午前 2:40 [ 町医者 ]

顔アイコン

>お医者さんは法律で守られてるんですよね・・

守ってくれる法律があるなら教えてほしいぐらいです。

2014/4/24(木) 午前 11:56 [ 一般外科 ]

顔アイコン

うろうろドクターさん

この4月に医局から派遣されたばかりだったようですね。

もちろん病院のチェック体制に十分問題があったと思いますが、まさか5年目の医師がミエログラフィの造影剤を間違えるとは・・・、という驚きとともに、彼女が今までどのような教育を受けてきたのか、そちらの方が問題のようにも感じます。

それから。なぜ「女性」研修医と報道されたのでしょうか。「男性医師」と報道されたことはあまり記憶にありません。残念ながら、これのせいで個人特定されてしまいましたね。報道のあり方にも疑問を覚えました。

2014/4/24(木) 午後 3:10 [ 通りすがり ]

顔アイコン

通りすがりさん、そうですか…

同じ医局内でも、病院によって流儀が違うので
今までの勤務地では行っていなかった検査を、
(学年が上がったので、他人に相談できずに)一人で行なったのですかね…

「男性医師」というと、石巻赤十字の話を思い出しますね…
http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/34211418.html
年齢が若いと、男性・女性とつけるのかもしれませんね?

2014/4/24(木) 午後 3:25 さすらい泌尿器科医


.


プライバシー -  利用規約 -  メディアステートメント -  ガイドライン -  順守事項 -  ご意見・ご要望 -  ヘルプ・お問い合わせ

Copyright (C) 2019 Yahoo Japan Corporation. All Rights Reserved.

みんなの更新記事