うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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新年早々、恐ろしい話で恐縮です。

高度急性期病院で、こんなミスが起こるとは…、ちょっと信じられない話です。
例によって、『業務上過失致死容疑も視野に』とありますが、どうなることやら…

大阪府立急性期・総合医療センター(大阪市住吉区)で入院患者が筋弛緩(しかん)剤を誤って投与された後、死亡した問題で、センターは31日に記者会見を開き、経過を説明した。センターによると、抗菌薬の処方を指示された薬剤師が筋弛緩剤を病棟に配送し、病棟の看護師2人も誤りに気付かず投与した。センターは「死亡原因となる十分な量を投与した」としており、遺族に謝罪したことも明らかにした。

 死亡したのはがんの治療のため入院中だった60代の男性患者。センターによると、29日朝、医師が男性の発熱などの症状を緩和させるために抗菌薬「マキシピーム」の点滴を指示する処方箋を出したが、女性薬剤師(25)は誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を病棟に配送した。

 病棟で受け取った27歳と43歳の女性看護師は2つの薬剤の容器の形状が似ていたことなどから、十分な確認を行わず、午前11時ごろから男性に点滴で投与。午後1時ごろに薬剤師が誤処方を申告し、看護師が病室に駆けつけたが、男性はすでに心肺停止の状態で、その後、死亡が確認された。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20150101-00000503-san-soci

患者さんのご冥福をお祈りしますm(__)m。


薬剤ビンの詳細などは、このヘルスケアニュースが詳しいです。

確かに、ビンの色調などは似てますね…

しかし、マスキュレート=マスキュラックスを2瓶投与してしまっては、
麻酔科医などが人工呼吸をしない限りは、死んでしまいます…orz
(抗生物質の投与後に、わざわざ呼吸状態を確認する看護師はいません…)

絶対にしてはいけないミスなのですが…
起きてしまったのは事実ですし、再発防止に努めるしかありません。


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私はあくまでも、ミスをした当事者(今回は薬剤師と看護師2人)への刑事罰には反対ですが、
どうなりますかね…

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ケアレスミスが、命を奪う・・病院での投薬の確認は、もっと2重3重に慎重にして欲しいですね!

2015/1/5(月) 午後 6:50 LIBRA 返信する

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