うろうろドクター

日本の医療現場は、訴訟リスクにおびえ、過重労働で疲弊しています。少しでも良くなることを願ってブログを書いています。

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救急存亡(その2)

(3)「内憂」 「志」くじく低い地位

 一身上の都合により――。パソコンで打った辞表を差し出すと、院長は顔色を変えた。
「こんなこと……。望みは何でもかなえる」。どんな説得にも心は動かなかった。

 40代のベテラン救急医。05年秋、関西の病院を2年余で去ることにした。最初の挫折だった。

    ■

 この病院の「稼ぎ頭」は、人工関節や脊椎(せきつい)の手術で1カ月先の予定も埋まる整形外科。
急患の骨折を治療する余力はなく、救急医が手当てを終えた骨折の患者を治療せずに転院させていた。
そのうち整形外科の急患を断るようになった。

 理想とかけ離れていた。かつて高次医療を受け持つ救命救急センターで腕を磨いたが、
一見軽い症状の中に隠れている重い病状の患者を自分の診断で救いたい。
そう考え、様々な患者が駆け込む一般の救急病院を仕事場に選んだはずだった。

 「今度こそ」。06年の初め、公的病院に移ると、救急車を断らない姿勢を貫き、
1日15台前後を受け入れた。病院の収入は増え、救急に関心のある研修医が集まった。
「助かっている」。院長にも救急隊にも感謝された。

 半年後、肺がん治療に力を入れる呼吸器科医らが最初に音を上げた。
高齢の肺炎患者が次々運び込まれ、入院後のケアが重荷となっていた。
「こちらの立場もわかって」と訴えられ、しばらくして院長にも言われた。
「うちはがんが大事」

 流れは止まらなかった。そのうちほかの科も救急を敬遠し始め、
1年後には内科医が一斉に退職。とどめだった。

 今、小さな病院の内科に籍を置く。「救急崩壊の原因は医師不足だけではない。
専門医志向の医師の世界には、救急医療を見下す風潮がある」。
再チャレンジには、ためらいが残る。

    ■

 「院内のあつれきが救急医の最大のストレス」
佐賀大学病院救命救急センター准教授の有吉孝一(41)は断言する。

 昨年12月まで神戸中央市民病院の救命救急センターにいた。
患者本位の治療をめざし、軽症者も診察。救急患者は年間4万人にのぼった。

 突然、内科医から怒鳴り込まれた。「なぜ、こんな患者を取ったのか」。
院内の本音を聞こうと匿名のアンケート用紙を配り、結果にがくぜんとした。

 「初期治療だけなら事務員でもできる」(脳外科)
▽「手術が予定されているのに急患が来るのはつらい」(整形外科)
▽「限界を超えている」(外科)――。
「各科の専門医は、救急の仕事のうち自分が関与する一部分しか知らない。
両者をつなぐため、大学での教育内容を改めるべきだ」

    ■

 救急が、病院経営の悪化をもたらす例もある。

 千葉県館山市周辺の救急を担う安房医師会病院。00年に新病院を建てた際、
地元自治体の求めで救急を始めると、予想を上回る月千人近くの患者が押し寄せた。

 当直医は一睡もできず、疲れ切って医師4人が退職。
当直体制が組めずに救急部門を休止したが、入院患者にも手が回らない。
病棟を閉鎖した結果、04年から赤字に転落。
危機を乗り切るため、経営移譲先の選定が本格化している。

 昨春、24時間救急を掲げていた岐阜県内の病院がクリニックに転換した。
非常勤医に頼っていたが、新臨床研修制度が始まった04年ごろから、
当直アルバイト代が一晩2万円から数倍に高騰。救急の負担が増した。

 院長(69)は自分の月給を30万円下げ、自ら週2回当直したが、赤字は月600万円に達した。
「地道にやっている医療や福祉に金が回ってこないことに、問題がある」

 地域医療がやせ細り、住民の「安心」にも黄信号がともる。(敬称略)

 《病院経営と救急》 日本病院団体協議会の調査では、
回答した病院の43%が06年度に赤字を計上。
総務省によると、自治体病院は74%が赤字だった。
こうした状況下で、収益性の高い専門医療に特化する病院が増えている。
救急部門の利益が上がらない要因には、医療費抑制策の影響を受ける疾病の急患が
高齢化で増えたほか、安全性向上のため、医療スタッフの拡充を求められ、
人件費の負担が高まったことが挙げられる。
http://www.asahi.com/kansai/news/kyuukyuu/OSK200802130015.html

専門医志向の医師の世界には、救急医療を見下す風潮がある

救急医と、院内の各科とのあつれき

なぜ、こういうことが起きるのか?
結局は人手不足なのですが、

救急医は基本的には、初期治療を行ない
その後の長期の治療は、主に外科・整形外科・脳外科などに移って行ないます。

また、救急医では手に負えない手術などを行なう時には、
各科の『当番医』が呼び出されます。

問題点は、この『当番医』が呼ばれない限りは他の仕事をしている(夜なら自宅で寝ている)ことです。

呼ばれれば、休日・夜間でも急患の処置をし、手術もしますが、

働いたからといって翌日が休みになることはありません。


その負担は特に人数の少ない科で顕著です。
家で寝ていても、気が休まる時間が無いのです。

かくして、お互いが疲れて苛立った状態から、
「救急医と院内の各科とのあつれき」が発生するのです…

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救急存亡(その1)

朝日新聞の特集です。
あんな社説を書いたとは思えない、すばらしい特集です。
是非、ご覧下さい。
救急医療をどうすれば守れるか、一緒に考えましょう。

(1)「殉職」 救命の代償 我が命

 銀のシートに入った錠剤を机に広げた。抗うつ剤。2、3粒取り出しては、缶ビールで流し込む。
一向に落ち着かない。また数粒、さらに数粒と飲み続けた。昨夏の夜のことだ。

 午前1時を回ると、意識がぼんやりしてきた。気がつくと病院のベッドの上。
朝、出勤して来ないのを心配した同僚が駆けつけてくれた。飲んだのはざっと100錠。
致死量は優に超えていた。 

 男性は45歳。当時、関西の救命救急センターで働く救急医だった。 

    ■ 

 大学病院で10年余、小児科医として勤務。生体肝移植に携わった経験から、
集中治療室での患者管理の技術を高めようと、05年の夏、救急の世界に飛び込んだ。 

 想像を超える激務はすぐやってきた。当直は月6回。一晩に重症患者が4人ほど運ばれてくる。
重篤なら3、4時間はかかり切り。集中治療室にいる別の患者もいつ急変するかわからない。
極度の緊張で仮眠も取れないまま、連続40時間勤務が当たり前になった。 

 心肺停止の赤ん坊を蘇生させた時、脳に損傷が見つかり、父親に怒鳴り込まれた。
「医療ミスやないか」。子ども好きの男性にはショックだった。
落ち込む日が続き、うつ病と診断された。 

 大量服薬による「自殺未遂」。周囲にはそう言われたが、明確な意思はなかった。
4カ月間仕事を休み、退職した。過労が原因で発病したとして労災認定を申請中だ。 

 今は民間病院に勤める。「人の命を救うのに自分の命を削っていた。
救急に戻りたい気持ちもあるが、心も体も持たない」。薬はまだ、手放せないでいる。 

 患者だけでなく、自らの死と向き合う医師たちがいる。 

 昨年2月、勤務先だった北海道富良野市の富良野病院に救急搬送され、
心原性ショックで急死した男性小児科医(当時31)の労災が認められた。
死亡直前の5日間で32時間残業した。前に勤めていた士別総合病院(士別市)でも
月100時間超の時間外勤務。急患対応の自宅待機も続き、呼び出されないのは月に1日程度だった。 

    ■ 

 「心配かけてごめん、お母さん」。
その電話が、麻酔科勤務の女性研修医と母(63)の最後の会話になった。 

 04年の正月明け、十全総合病院(愛媛県新居浜市)の外来病棟で倒れているのが発見された。
自分で静脈に麻酔薬を注射し、28歳の命を絶った。 

 麻酔医は緊急手術が不可欠な救急医療の要だが、病院にはたった2人。
1時間以内で駆けつけられるよう求められ、近くの温泉に母と出かけた時も
昼夜を問わず携帯電話が鳴った。 

 03年2月、急に手足に力が入らなくなる「ギラン・バレー症候群」になった。
3月末まで自宅療養するはずが、病院から「忙しいので戻ってほしい」。
5月、帯状疱疹(ほうしん)を発症。勤務先に8日入院したが、病室から毎日、医療現場に向かった。 

 両親は病院を提訴。大阪地裁は昨年5月、過労と自殺との因果関係を認め、
病院側に約7700万円の賠償を命じたが、大阪高裁で係争が続く。 

 「娘は医師不足の犠牲者」。父(64)は、そう信じて疑わない。 

    ■ 

 02年2月、大阪府守口市の関西医科大付属病院で死亡した研修医について、
大阪地裁が過労死と認定。これを機に、薄給で長時間労働を強いられる研修医の実態が問題視され、
04年度に始まった新臨床研修制度で待遇改善が進んだ。
皮肉にも、その「しわ寄せ」が中堅医師に及ぶ。 

 過労死弁護団全国連絡会議で代表幹事を務める弁護士の松丸正は警告する。
「救急医療の崩壊を救うのに、国は何もしてくれない。
現場の医師だけが踏ん張り、そして自身が壊れていく」 

 もはや、使命感だけでは医師たちを現場に引き留められない。
医療ミスを招きかねない劣悪な労働環境に悩んだ末、救急の看板を下ろす病院が全国で相次ぐ。
(敬称略) 

   ×   × 

 日本の救急医療が危機に瀕(ひん)している。少子高齢化で救急搬送が増え、
患者の権利意識も高まった。疲弊した医師が次々と去り、さらなる激務を生む
「負のスパイラル」から抜け出せるのか。病根が深まる現場から、報告する。 

 《医師の過労死・過労自殺》 厚生労働省の医師勤務状況調査(06年3月)によると、
病院勤務医の労働時間は1週間当たり平均63.3時間。
月平均の時間外労働は、同省が「過労死ライン」とする月80時間を超す。
過労死弁護団全国連絡会議のまとめでは、医師が過労死または過労自殺で労災認定されたり、
労災補償の対象になったりしたのは、昨年11月現在で計22件。
うち16件が02年以降と増加傾向が著しいが、「氷山の一角」との声も根強い。
http://www.asahi.com/kansai/news/kyuukyuu/OSK200802120037.html


(2)「外患」 暴力・訴訟 しぼむ熱意

 1月の夜、東京都墨田区の白鬚橋病院救急センターに怒声が響いた。

 「何でおまえみたいな若造が診るんだ。バカにしているのか」。泥酔者だ。
当直は29歳の男性医師。「金、土の夜はいつもこう」。けられ、胸ぐらをつかまれたこともある。

 「酔っぱらいセンター」。週末、院内では自嘲(じちょう)をこめてこう呼ばれる。
昨夏は、頭から出血した泥酔者が診察室で暴れ出し、ほかの患者が避難。警察が呼ばれた。
患者が落ち着くまでは救急隊員も離れることができない。
その日は同じような来訪者が続き、病院前に救急車が5台並んだ。

 壁をけり、穴を開ける。点滴台を振り回して威嚇する。暴れて心電図モニターを壊す――。
すべてこの1年に起きた。

    ■

 長野県の救命救急センターでも刃物を持った男が暴れる「事件」があった。

 1月17日午前3時、「酔っぱらって階段を踏み外した」と訴える中年の男が救急車で運ばれてきた。
外科系の当直医が診たが、男は「医者は何で、偉そうにしてるんだ」と怒り出し、
ポケットから折り畳みナイフを取り出した。警備員が駆けつけて取り押さえ、病院の外へ追い出した。

 現場に居合わせた職員は「地方でもこんな患者が来るなんて。モラルの低下ははっきりしている」
とこぼす。

 傷つき、現場を去る医師は後を絶たない。

 「救急なんて二度とやるもんか」。西日本の男性外科医(33)は言い切る。
3年前まで大学病院の救急医だった。

 首つり自殺した男性の死亡確認をすると、つれ合いの女性に「なぜ助けられなかった」
と責められた。大量の睡眠薬を飲んでは運ばれて来る若い女性には、目覚める度に悪態をつかれた。
「医療とは患者と協同して行うものと思っていたのに」

    ■

 そして訴訟。

 大阪府内のある病院長は、当直医の専門外の患者はすべて断っている、と打ち明ける。

 3年前、薬物自殺を図った患者の搬送要請があった。当直医は外科系。
薬物中毒は専門外だったのに助けようと受け入れた。治療を尽くしたが、急性呼吸不全で死亡。
遺族は「医師の管理が悪かった」と提訴した。「がまんの限界。救急をやめて」。
勤務医らの声に妥協せざるを得なかった。

 「頑張れば頑張るほど訴訟リスクが高くなるなら、続けたくても続けられない。
救急制度はすでに破綻(はたん)している」

 救急医なら知らぬ人がいない判例がある。

 大阪高裁が03年10月、奈良県立五條病院に対し、
救急患者の遺族に約4900万円の支払いを命じた判決。
事故で運ばれた患者は腹部出血などで亡くなり、
病院側は「当直の脳外科医が専門外でも最善を尽くした」と主張したが、
裁判所の判断は「救急に従事する医師は、専門科目によって注意義務の内容、程度は異ならない」
だった。

 訴訟になれば医師はさらに重い荷物を背負う。裁判所に提出する診療記録を分析し、
1カ所ずつ日本語訳の注釈をつけていく。治療の合間に、膨大な作業が待っている。

    ■

 重篤患者を受け入れるため、人材・設備が最も手厚い全国205カ所の救命救急センターですら、
不足する専従医は2500人といわれる。救急の担い手の多くは、より小規模な病院。
交代で当直する各科の医師が専門外の患者を診ざるを得ない現実がある。

 白鬚橋病院長で都医師会救急委員長の石原哲(55)は訴える。
どんな優れた医者でも、何でもできるわけではない。
専門外まで対応できなければ過失があると言うなら、受け入れを制限せざるを得ない」(敬称略)

 《救急のコンビニ化と院内暴力》 軽症者の救急搬送数は06年、254万件と
10年間で1.5倍に増えた。総務省消防庁の04年調査では、
全出動の3.4%が緊急性がないのに年5回以上搬送要請をした人によるもので、
24時間、自分の都合で利用する「救急のコンビニ化」が進む。患者とのトラブルも頻発。
東京都医師会が06年、都内274の救急施設に実施した調査(回答率71%)では、
院内の安全について79施設が「大変不安」「不安」と回答。暴言・暴行は117例に上った。
http://www.asahi.com/kansai/news/kyuukyuu/OSK200802130011.html

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「国は地域の視点欠落」保険医機関取り消しに愛媛県知事
2008.2.14 MSN産経ニュース

 病気腎移植で診療報酬を不正請求したとして、
厚生労働省が愛媛県の市立宇和島病院の保険医療機関指定を取り消す方針を固めたのに対し、
同県の加戸守行知事は14日、「厚労省は地域医療への視点が欠落しているのではないか」
と述べ、批判した。

 県庁で宇和島市連合自治会から指定継続を求める要望書を受け取る際に発言した。

 同病院が愛媛県南部の地域医療の拠点であるため、加戸知事は今月1日、厚労省を訪れ、
指定取り消しについて慎重な対応を求めていた。

 連合自治会の要望書は「四国西南地域の住民の命を守る病院であり、
保険診療を受けられない影響は計り知れない」と指摘。
近く愛媛県や、同病院に通う患者が多い高知県西部の住民ら計約12万6000人分の署名を添え、
厚労省にも提出する。

 加戸知事は「12万人の重みは大きい。保険行政と医療行政、双方の上に立った視点が必要で、
今の流れはわたしには理解できない」と話した。
http://sankei.jp.msn.com/politics/local/080214/lcl0802142222007-n1.htm

早期再指定の意向 厚労相 保険取り消し不可避示唆 市立病院
2008年02月14日(木)付 愛媛新聞

 病気腎移植に絡み厚生労働省と愛媛社会保険事務局が最終協議している
市立宇和島病院の処分について、舛添要一厚労相は十三日、
「法律の定めは無視できない」と保険医療機関指定取り消しが不可避との考えを示唆した上で
「住民の命を守らなければならない。その障害にならないよう全面的に配慮したい」と述べ、
短期間での再指定を検討する意向を示した。 
 県選出自民党国会議員団の衆参両院議員四人が同省を訪れ、
地域の拠点病院としての重要性を勘案し寛大な措置を取るよう要望したのに対し答えた。 
 面談を終えた山本公一衆院議員らによると、舛添氏は、
同病院が地域医療に果たす役割は承知していると述べ、
(取り消し処分が決定すれば)病院に改善計画を出してもらい、
住民に影響が出ないようできるだけ早い時期の再指定に最大限努力したいと応じたという。 
 指定取り消し後は原則五年間、健康保険が使えなくなるが、
健康保険法などに基づく監査要綱では、地域医療への影響が大きいなどの条件付きで、
取り消し処分と同時または一定期間後の再指定が可能と定めている。 
 市立宇和島病院は、厚労省などの共同監査の過程で愛媛社会保険事務局から
不正・不当な診療報酬請求を指摘されており、自主点検で返還額を算定中。
同事務局は三月末にも処分の結論を出す見通しで、取り消しが正式決定した場合、
病院側は報酬返還と改善計画の提出、責任者の処分などを行った上で再指定を申請するとみられる。 
 厚労省医療指導監査室によると、即時再指定は過去に例がなく、
「保険請求が月単位のため、一カ月未満での再指定はかえって混乱する」ことから、
最短で一カ月になるという。
http://www.ehime-np.co.jp/rensai/zokibaibai/ren101200802143806.html

患者に広がる不安 徳洲会・市立病院、保険指定取り消しへ 
高負担 通院できない/ほかに行ける所ない
2008年02月14日(木)付 愛媛新聞
 病気腎移植に絡み、厚生労働省などが宇和島徳洲会病院の保険医療機関の指定取り消し方針を固め、
市立宇和島病院へも同様処分が濃厚となる中で、両病院の外来患者や市民からは十三日、
「どうなるのか」「ほかに行ける病院がない」と不安と困惑が広がった。
 市立宇和島病院は南予最大の二十一診療科、五百五十九床を備える宇和島圏域の拠点病院。
春に出産予定の宇和島市の女性(37)は「出産時期と取り消しが重なったらどうしよう。
高齢出産なので総合病院でないと…」と不安がる。夫(85)の診察に付き添ってきた
同市の女性(77)は「年金生活者に負担増は困る。
病院に行けず、死んでしまう人も出るのではないか」と表情を曇らせた。
 同病院への寛大な措置を求め十二万四千人超の署名を集めた
市連合自治会長会の桜田矩雄事務局長(68)は「処分は免れなくても、
一日でも取り消し期間が短くなるよう配慮して」と願った。
 宇和島徳洲会病院はホームページによると十診療科、三百床。病床数は圏域二番目。
厚労省が保険医登録取り消し方針を固めた万波誠医師(67)の診察を受けた同市の女性(78)は
「辞められたら困る」、付き添いの女性(46)も「病気でわらをもつかみたい人は多い。
万波先生を頼って来ているのに」と当惑した。
 同病院に定期的に通い、万波医師を支援する「移植への理解を求める会」の向田陽二代表(50)は
保険医療機関指定取り消しについて「患者にとっては死刑宣告されたも同然」と語気を強めた。
 地域医療への影響について宇和島医師会の田中銑一会長は
「市立病院とは病診連携などに取り組んでおり、最悪の場合、患者受け入れなどを協議したい」
と述べた。同医師会への登録医師がいない宇和島徳洲会病院への積極的な協力は考えていない
としたが、行き場を失った患者には「しっかり対応する」と話した。
 市立病院の処分について石橋寛久市長は
「寛大な処分がなされるよう、できる限り努力していきたい」
とコメント。加戸守行県知事は「指定取り消しにならないようにお願いし続けるしかない。
地域医療をどう考えているのかという厚労省の鼎(かなえ)の軽重が問われる」と述べた。
http://www.ehime-np.co.jp/rensai/zokibaibai/ren101200802143807.html

舛添要一厚労相は

「法律の定めは無視できない」と保険医療機関指定取り消しが不可避

(取り消し処分が決定すれば)病院に改善計画を出してもらい、

住民に影響が出ないようできるだけ早い時期の再指定に最大限努力したいと応じたという。

法律の定めは無視できない?

国民の年金を横領し、天下りをする、社会保険庁や厚労省の官僚が、よくぞ言えたものです。


住民に影響が出ないようできるだけ早い時期の再指定

というのなら、最初から『保険医療機関指定取り消し』などという厳罰を下すなよ!


宇和島・愛媛の方々、そうは思いませんか?

私は部外者ですから、傍観することしか出来ませんが、

自分の病院がこんな目に合わされたら、患者さんを連れて『社会保険事務局』までデモ行進しますよ!


石橋寛久市長は

「寛大な処分がなされるよう、できる限り努力していきたい」

加戸守行県知事は

「指定取り消しにならないようにお願いし続けるしかない。」

地方自治体の首長でも、しょせん国(官僚)には逆らえないのですね。

(岩国市もそうですね…)

首長がこのていたらくでは、

病院や地域の医療を守れるのは住民運動だけですよ!


官僚を断罪する手段を、何とか作れないものだろうか…

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