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点滴速度設定ミスで患者死亡 業過致死で看護師書類送検
6月18日0時18分配信 産経新聞 点滴速度の設定ミスで患者の男性＝当時（７９）＝を死亡させたとして、警視庁府中署は１７日、業務上過失致死の疑いで、東京都府中市の都立府中病院（現・都立多摩総合医療センター）に勤務する女性看護師（２２）を書類送検した。同署によると、看護師は容疑を認め「なぜ設定を誤ったのか自分でも分からない」と供述している。 送検容疑は、平成２１年６月１１日午後２時２０分から同７時ごろ、男性に栄養剤を点滴する際、速度を誤って通常の１０倍に設定したため男性が心肺停止となり、同月１３日午後７時１５分ごろ、死亡させたとしている。 同署によると、点滴速度はデジタル入力方式だったが、看護師が入力する数値を誤った。男性は当時、末期がんで衰弱しており、過度な点滴速度の負担に耐えられなかったとみられる。 同病院庶務課は「看護師のミスがあった。死亡との因果関係は警察の捜査にお任せしている。ご遺族には心からお悔やみを申し上げたい」とコメントした。 １０倍速度で点滴し患者死亡…看護師を書類送検 2010年06月17日 17:29 Sponichi Annex 警視庁府中署は１７日、誤って通常の１０倍の速度で栄養剤を点滴し、患者を死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで、東京都府中市の都立府中病院（現・都立多摩総合医療センター）の女性看護師（２２）を書類送検した。 同署によると、看護師は容疑を認め「なぜ間違ってしまったのか分からない」と供述している。 送検容疑は昨年６月１１日午後、末期がんで入院していた男性患者＝当時（７９）＝に栄養剤を点滴した際、速度の数値を「毎時２５・３ミリリットル」と入力しなければならないのに、小数点を入れずに「毎時２５３ミリリットル」と誤って１０倍の速度を入力。そのまま投与し、患者を死亡させた疑い。 この点滴は本来、投与に４８時間かかるはずだったが、５時間弱で終了。患者は終了直後に容体が急変し、２日後に亡くなったという。 同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした。http://www.sponichi.co.jp/society/flash/KFullFlash20100617089.html お亡くなりになった、患者さんのご冥福をお祈りします。m(__)m 警察の発表なのでしょうが、嫌になります。 ２２歳の看護師ですから、経験は浅かったのでしょうね。 労働条件が過酷だったり、担当患者数が多過ぎたりしたりしませんかね？ 「毎時２５ミリリットル」という指示にしておけば、間違えて入力する確率はかなり減るはずです。 （滴下速度を見なかったり、輸液残量チェックを怠ったのは痛いですが…） また、４８時間分の点滴を１回で準備せずに、１日５００ｍｌくらいの設定にしておけば、 間違って早く注入しても、大事には至らなかったかもしれません… （少なくとも私は、末期がんの患者さんにシリンジポンプでの厳密な輸液管理はしません） などなど、複合的な要因が組み合わさって起きたミスのはずです。 何度でも言いますが、個人を刑事罰で罰してもこういうミスは減りません。他の関係者を含めて『免責』しないと、上記のような他の問題点はあぶりだせず、再発防止は不可能です。 （他の関係者が「私にも責任の一端があるかも…」なんて、言うわけありませんよね？） 読売の記事がありました。 点滴誤り患者死なせた疑い
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/tokyotama/news/20100617-OYT8T01272.htm府中署 ２２歳看護師を書類送検 2010年6月18日 読売新聞 府中署は１７日、点滴の速度を誤って栄養剤を投与して、入院中の男性患者（当時７９歳）を死亡させたとして、都立多摩総合医療センター（旧都立府中病院）の女性看護師（２２）を、業務上過失致死の疑いで地検立川支部に書類送検したと発表した。 同署幹部によると、同看護師は昨年６月１１日午後２時２０分頃、男性患者に対し、点滴速度を医師の指示の１０倍の２５３ミリ・リットル（１時間あたり）に設定し、投与した。指示は「２５・３ミリ・リットル」だった。点滴の装置は小数点以下を設定できないタイプで、小数点以下をそのまま誤入力したとみられる。男性は同日午後１０時頃に心肺停止し、２日後の１３日、蘇生後脳症で死亡した。男性は末期がんで入院していた。 病院側は再発防止策として、電子カルテなどに小数点以下を切り捨てて書くよう徹底しているという。 酷い話だ…
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2010年06月18日
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